當「能不能洗腎」不再只是檢驗數據的問題，
而是病人與家屬要不要走進下一段人生的問題。
凌晨 03:42，病房來電。
82 歲，K⁺ 6.8、Cr 7.4、pH 7.21。
家屬問：「醫師，這樣是不是該洗了？」
我們很會解讀這幾個數字；
但「該不該洗」這件事，從來就不只是這幾個數字的問題。
「醫師說了算」
醫師握有資訊、決定治療，病人配合。
「醫師告知，病人自己選」
資訊充分揭露，但決策責任落在病人身上。
「醫師與病人一起決定」
結合醫學證據與病人價值觀，共同決定。
在 RRT 的決策裡，這三種型態其實常常同時存在 — 不同醫師、不同班別、不同家屬，可能各自處在不同的階段。
Charles C, et al. Soc Sci Med. 1997；
Elwyn G, et al. J Gen Intern Med. 2012.
醫病雙方在充分資訊的基礎上，
將醫學實證與病人價值觀整合，
透過雙向溝通，
共同做出符合病人需求的決定。
＊不是醫師單方面決定，
＊也不是把選擇全部丟給病人。
醫療團隊 ＋ 病人／家屬。在 RRT 場景常常還包含腎臟科、ICU、安寧、社工。
醫師提供醫學實證；病人提供價值觀、偏好、生活脈絡。
缺一不可。
最後的決定，是雙方都能接受、能說出「我們為什麼這樣選」的決定。
| Informed Consent | Shared Decision Making | |
|---|---|---|
| 目的 | 取得病人對「已決定治療」的同意 | 與病人一起做出最適合的決定 |
| 方向 | 單向告知（醫師 → 病人） | 雙向討論（醫師 ⇄ 病人） |
| 價值觀 | 不一定納入 | 明確納入，是決策核心 |
| 時機 | 治療前的程序步驟 | 選項仍開放、需偏好判斷時 |
| 產出 | 一張簽好的同意書 | 一個雙方理解、能說明理由的決定 |
Three-Talk Model · Elwyn et al., 2017
建立合作關係。
讓病人知道「有選擇」、「我們是一起決定的」。
「接下來這個決定，沒有標準答案，我們想跟您一起想清楚。」
介紹合理的選項，比較好處、風險、不確定性。
輔以 PDA 工具。
「血液透析、腹膜透析、不洗腎的支持性照護，三條路各自會是什麼樣子。」
探索病人價值觀與偏好，
整合後達成共同決定。
「對您來說，最重要的是延長時間，還是少受罪、能回家？」
告訴病人：「有選擇」。
並邀請他一起參與這個決定。
很多病人預設「醫師會幫我決定」。第一步就是打破這個預設。
「這個情況有幾種做法，沒有絕對的對錯。」
「我們希望聽您和家人的想法，再一起決定。」
「您不需要現在就決定，我們有時間。」
把選項攤平、比較，
說好處、風險、不確定性。
HD / PD / Conservative care 三條路要平等呈現；避免用「我建議」掩蓋偏好揭露。
衛福部已有「末期腎臟病透析療法選擇」PDA，圖文化比較比口頭描述更穩定。
Teach-back：「您可以用自己的話跟我說，這三種選擇大概是什麼嗎？」
問病人：「什麼對您最重要？」
把價值觀放進決定裡。
不要問「您要不要洗腎」；先問「對您來說，最重要的是什麼？」
「對您來說，最在意的是延長時間，還是生活品質？」
「如果只能選一件事保留，您最想保留什麼？」
「您之前看過家人經歷類似的決定嗎？您怎麼看？」
在台灣，這已經不只是「最佳實務」，而是政策方向。
目標：將 SDM 納入常規醫療流程，
建立 PDA（Patient Decision Aid）資料庫。
醫策會、健保署將 SDM 推動納入指標，
鼓勵醫療機構建置在地化 PDA。
這是與我們最相關的 PDA：
・血液透析 HD
・腹膜透析 PD
・不啟動透析的支持性照護 Conservative care
提供三條路的比較、生活影響、預期病程。
可從 衛福部「醫病共享決策平台」下載 PDF / 互動版本，
建議放在病房 / 諮詢室的固定位置。
Renal Replacement Therapy — 一個典型的 preference-sensitive decision。
RRT＝Renal Replacement Therapy 腎臟替代療法
每週 3 次、每次約 4 小時，到院治療。
需要血管通路。
每日在家自行操作，
需要植入腹膜導管、需有照顧者支持。
不啟動透析，
以症狀控制、安寧理念為主軸的整合照護。
＊三個都是「正確答案」，重點是哪一個最符合這位病人的人生。
高齡、多重共病的病人，HD 並未明顯延長存活，且明顯增加住院、住院相關失能。
HD ／ PD ／ Conservative 各自的「生活樣貌」差異極大：
時間、體力、家庭負擔、可能的最後階段。
「值不值得」這件事，沒有醫師能單獨回答 — 因為它取決於病人在意什麼。
| 血液透析 HD | 腹膜透析 PD | 支持性照護 | |
|---|---|---|---|
| 頻率 | 每週 3 次、每次 4 小時，到院 | 每日在家操作（4 次或夜間機器） | 無透析，依症狀調整 |
| 通路 | 動靜脈瘻管 / 人工血管 | 腹膜透析導管 | 不需 |
| 生活影響 | 每週固定到院、可能疲倦感重 | 家中空間 / 照顧者負擔較高 | 保留居家生活與行動自由 |
| 存活 | 長期較長；於高齡多重共病者優勢縮小 | 與 HD 相近 | 短期可能較短，但生活品質常較好 |
| 適合誰 | 較年輕、心肺承受度足夠 | 需自我照顧能力或穩定照顧者 | 高齡、衰弱、多重共病、以舒適為優先 |
83 歲女性，第 2 型糖尿病 20 餘年，
近三個月食慾下降、活動量降低，
一週前因雙下肢水腫、喘急診入院。
門診追蹤 eGFR 由 14 → 7 mL/min/1.73m²，
BUN 132、Cr 8.6、K⁺ 5.9、HCO₃⁻ 17。
意識清楚，與兒子同住，平常自己煮飯。
CFS：Clinical Frailty Scale。
家屬的問題：「醫師，我媽是不是要洗腎了？」
結果：完成「醫療程序」，但病人與家屬未必理解這代表什麼樣的生活。
這不是醫療錯誤，但是一次錯過的 SDM 機會。
65 歲男性，腦中風後長照 3 年，
坐輪椅、可簡單應答但表達受限。
糖尿病腎病變，eGFR 9，本次因肺炎敗血症入院。
住院後 AKI on CKD，K⁺ 6.4、無尿。
長子：「該救就救，能洗就洗。」
次女：「他這幾個月一直說不想再受罪了。」
挑戰：病人無完整表達能力、家屬意見分歧、敗血症急性期。
數據說的是「身體承受得起治療」，不是「治療對這個病人是好的」。
PDA 是工具，真正改變決策的是「對價值觀的提問」。
承認「我們也不確定」，反而讓家屬願意一起承擔決定。
最好的醫療決策，
是符合病人價值觀的選擇 —
不僅僅是檢驗數據的矯正。
謝謝聆聽。
歡迎在病房遇到困難的 RRT 決策時，找腎臟科一起做 SDM。
紀竣議 ／ 台大雲林分院 腎臟科
2026.02.23