Hb 低於 13 g/dL(約 Hct 39%)
非懷孕成年女性,Hb 低於 12 g/dL(約 Hct 36%)
正常人 Hb 約 14 g/dL,Hct 約 42%
重點:慢性腎病(CKD)病人的貧血定義與一般人相同,不因腎病而放寬。
降低病人的生活品質(QoL):疲倦、虛弱、運動耐受度下降。
增加心血管疾病風險:左心室肥大、心衰竭。
造成死亡率上升,是 CKD 預後的重要指標。
Hct 每下降 3%,死亡風險約上升 7% — 貧血絕非只是「數字低」而已。
CKD 第 3–5 期的病人有貧血問題。
腎臟感知血中含氧量,是體內主要的氧氣感測器。
腎臟分泌紅血球生成素(EPO),約 90% 來自腎臟。
EPO 刺激骨髓,促進紅血球生成、提升血紅素。
EPO 製造不足 → 骨髓造血訊號減少 → 腎性貧血。這是腎性貧血最核心的機轉。
確診 CKD 後,不論分期與病因,所有病人都應檢驗 Hb。(2015 台灣 CKD 指引,Good practice point)
男性 Hb < 13 g/dL;非懷孕女性 Hb < 12 g/dL。
立即進入初始評估,釐清是否為腎性貧血或合併其他原因。
全血球計數與分類:看 Hb 程度與血球型態。
網狀紅血球數:評估骨髓造血反應。
鐵蛋白:反映體內鐵的庫存量。
運鐵蛋白飽和度:反映當下可用的鐵。
維他命 B12:造血所需原料之一。
葉酸:造血所需原料之一。
腎性貧血常是「多重因素」並存,別只歸因於 EPO 不足。
體內鐵的庫存量。但它也是發炎指標,發炎時會假性升高。
當下可供造血使用的鐵;反映「現在拿不拿得到鐵」。
Ferritin 低 → 庫存空了,直接補鐵。
Ferritin 正常/高,但 TSAT 低 → 鐵被「鎖住」(發炎、hepcidin),放不出來。
把 Hct 拉到接近正常值,死亡率反而上升。腎性貧血的目標是「改善症狀」,而非回到正常人血色素。
趨勢:目標逐漸收斂在 Hb 約 10–12 g/dL,而且所有指引都強調 不要超過 13;鐵質目標多為 TSAT > 20–30%、Ferritin > 100–500 ng/mL。
當 Ferritin < 200 或 TSAT < 20%,以較低劑量補充(< 400 mg/月)。
給 400 mg/月,直到 Ferritin > 700 或 TSAT > 40% 才停。
在使用 ESA 的病人,可較積極補鐵以提升反應;但仍要避免鐵質過量囤積。維持 TSAT 約 > 30%。
當 Ferritin ≤ 300 或 TSAT ≤ 30%,即可考慮使用鐵劑。
ESA 合併鐵劑時,至少每 3 個月測一次 TSAT 與 Ferritin。
血液透析病人建議 IV;未透析或 PD 可口服或 IV 擇一。
口服鐵劑在透析病人吸收差、效果通常不佳;血液透析病人建議以靜脈注射為主要途徑。
ESA 是「合成的紅血球生成素」,用來補上腎臟製造不足的 EPO,是目前治療腎性貧血的主要藥物。
Eprex®、Recormon® — 第一代合成 EPO,短效。
NESP® — 修飾後半衰期較長,給藥次數較少。
Mircera® — 長效型,可每月一次給藥。
靜脈半衰期短。給藥頻率約 一週 3 次。
半衰期中等。約 每週至雙週 1 次。
長效。約 每月 1 次給藥。
Mircera 100 µg(mcg)·1 支 ≈ NESP 100 µg(mcg)·5 支 ≈ Recormon 20000 IU·10 支。半衰期越長 → 給藥越方便。
每人每月以 ≤ 20000 U(Eprex / Recormon)或 ≤ 100 µg(mcg)(NESP / Mircera)為原則;超量須附臨床資料與理由。
EPO 1000 U = Darbepoetin 4.5 µg(mcg) = CERA 4 µg(mcg)。
NESP 1 支 ≈ Recormon 2.2 支;Mircera 1 支 ≈ NESP 5.5 支 ≈ Recormon 12.5 支。
Recormon ≈ $378
NESP ≈ $1,053
Mircera ≈ $4,877
同劑量下,皮下注射(SC)通常與靜脈(IV)相當,甚至更有效 — 較省藥。
SC 可能仍比 IV 更有效。
SC 與 IV 效果相同。
SC 與 IV 效果相同。
PRCA(純紅血球再生不良)過去與皮下 EPO-α 較相關,但目前市售配方非常少見。
450 IU/kg/週 IV 或 300 IU/kg/週 SC 仍無明顯效果。
60 kg 病人一週打 9 支 Recormon 2000 IU SC 仍無效,才稱為反應不佳!
可能增加心臟病發作、心衰竭、中風、凝血異常風險;用於癌症病人可能增加死亡率或加速腫瘤惡化。
減少同種致敏(alloimmunization),以免影響日後配對。
地中海型、鐮刀型、骨髓造血衰竭、ESA 抗性 — 輸血益處可能大於風險。
ESA 風險可能超過益處時,傾向以輸血處理。
急性出血、不穩定冠心症、緊急手術或介入 — 需迅速矯正貧血。
PHD(脯胺醯基羥化酶)是 EPO 製造的「天然剎車」。
缺氧誘導因子(HIF)被穩定下來,持續作用。
誘發體內「持續」自製 EPO,而非外給針劑。
Vadadustat(衛復守 Vafseo®)— 台灣可用的口服 HIF-PHI,每日一次。Roxadustat(Evrenzo)則為全球最早上市的同類藥物。
表彰「細胞如何感知並適應氧氣供應」的機制發現 — 正是此類藥物的理論基礎。