非動脈血不可的場合：
不需要 PaO₂ 時，可先用 VBG 篩：
⚑ 「先篩檢」不等於「可以取代」：VBG 正常時 CO₂ 滯留的機會低，但要據以調整通氣、或懷疑呼吸衰竭時，仍需 ABG。詳見 P08。
⚑ Allen test 判讀直接看結果，別記「陽性 / 陰性」（文獻兩種用法都有）：壓住橈＋尺動脈使手掌泛白，放開尺動脈後 5 – 10 秒內血色未恢復 = 側支循環不足。此項 / 抽不出血 / 局部紅腫熱痛 — 任一成立就換手或重新評估。
⚑ 但要知道：Allen test 預測手部缺血的效度在文獻上其實很弱（敏感度／特異度都不佳）— 它是院內常規、做了不代表安全，仍要靠扎後觀察手部血色與感覺。
Li-heparin 專用針筒（3 mL）或以 Li-heparin 濕潤過之針筒、消毒包、紗布、貼布、冰浴（雙層袋＋冰水）。
確認患者身分、氧氣設定、體溫。
Radial 為首選；觸診脈搏最強處，45° 入針，回血後固定，抽 1.5 – 2 mL。
抽完手臂中立位、按壓 約 10 min（coagulopathy 病人加倍）。
移除針頭、排空氣、立刻蓋黑色橡膠蓋；
180° 上下翻轉 6 – 8 次＋搓轉 5 秒。
冰浴立即送檢。註明氧氣設定。
⚑ NEJM Videos: ABG technique — nejm.org/doi/full/10.1056/nejmvcm0803851
沒排氣 → 室內空氣 PO₂ ~150 – 160、PCO₂ ≈ 0 →
PaO₂ 假高、PaCO₂ 假低。
heparin 過量 → 稀釋 →
PaCO₂ / HCO₃⁻ 假低。多餘的先推掉。
血球持續代謝 →
PaO₂ ↓、PaCO₂ ↑、pH ↓。
冰浴能減緩代謝，但不是放久的許可證 — 關鍵仍是「立即送」。
三個線索：
血色 暗紅；
不會自己衝進 針筒（要用抽的）；
PaO₂ 與床邊 SpO₂ 對不起來。
塑膠針筒 → 室溫、30 min 內（要判 PaO₂ 則 15 min）。
不冰浴 — 低溫使塑膠透氧性↑ → PaO₂ 假高。
需延遲 → 改 玻璃針筒＋冰浴，60 min 內。
Li-heparin 專用針筒（3 mL）、抽 1.5 – 2 mL。
排氣 → 蓋黑膠蓋 → 翻轉 6–8 次＋搓轉 5 秒。
冰浴（雙層袋：內袋檢體、外袋冰水）立即送檢。
⚑ 兩套為何不同（冰 vs 不冰）—— 課堂說明。共通點只有一個：「立即送」永遠是關鍵，冰浴買不到慢慢送的權利。
| 參數 | 典型的群體差異 | 判讀策略 |
|---|---|---|
| pH | VBG 常較低 ~0.03 | 酸鹼篩檢通常可用；個體仍有差異 |
| CO₂ | PvCO₂ 常較高 ~5–6 | 只作篩檢；呼吸衰竭/調整通氣時用 ABG |
| HCO₃⁻ | 通常接近 | 可配合 pH 作酸鹼初篩，不能取代 PaCO₂ 決策 |
| O₂ | 不可信 | 需要氧合資訊時 — 必須動脈血 |
⚑ 這些是群體平均，不是將 VBG 反推 ABG 的公式。休克、低灌流、升壓劑、四肢冰冷、嚴重呼吸異常時，pH / CO₂ 的個體差距可明顯放大；需要氧合、精確 PaCO₂ 或呼吸支持決策時，直接抽 ABG。
看 pH。
＜ 7.35 是酸、＞ 7.45 是鹼、7.40 ± 也可能藏混合。
看 CO₂ 與 HCO₃⁻ 哪一個跟 pH 同方向。
同方向那個就是「主因」。
反方向的那一個是代償。
代償夠不夠？留給中級班。
⚑ 口訣：CO₂ 跟「酸 / 鹼」相反 — 高 → 酸；HCO₃⁻ 跟「酸 / 鹼」相同 — 高 → 鹼。
⚑ 補一句原理：血氣機只量 pH、PaCO₂、PaO₂ — HCO₃⁻ 是由這兩者經 Henderson–Hasselbalch 算出來的（見 P28）。所以 ① ABG 的 HCO₃⁻ 與生化 total CO₂ 差 1 – 2 是正常的；② 三個數字永遠自洽，看到互相矛盾的 ABG 就是抄錯或檢體有問題。
e.g. pH ↓（酸） + CO₂ ↑（也偏酸） → 呼吸性酸中毒為主因
e.g. pH ↓（酸）+ CO₂ ↓（偏鹼、反向）→ CO₂ 是代償，主因是 HCO₃⁻↓（代謝性酸中毒）
提示：把每個欄位先標上箭頭，再看誰跟 pH 同方向。
如果三項都同方向，那就沒有「代償者」可言。
⚑ 嚴格說，急性時 HCO₃⁻ 這 +3 是化學緩衝、還不是腎臟代償（腎要 2 – 5 天才動）。初級先記「反方向那個 = 代償」就好 — 中級 Case 3 會用同一組數字細講。
⚑ 同理，急性時 HCO₃⁻ 由 24 降到 20 也是化學緩衝（0.2 × ΔPaCO₂ = 4）；要腎臟真的參與代償、把它壓到 16，得 2 – 5 天。
| Case | pH | CO₂ | HCO₃⁻ | 判讀 |
|---|---|---|---|---|
| 01 | 7.01 | 56 | 14 | 代謝酸 + 呼吸酸 |
| 02 | 7.65 | 30 | 32 | 代謝鹼 + 呼吸鹼 |
| 03 | 7.28 | 26 | 12 | 代謝酸 + 呼吸代償 |
| 04 | 7.20 | 70 | 27 | 呼吸酸 + 代謝代償 |
| 05 | 7.61 | 20 | 20 | 呼吸鹼 + 代謝代償 |
⚑ 三項同方向 = 雙主因（無代償）；有一項反方向 = 那個就是代償。
公式算出的是一個預期範圍。實際值落在範圍內 — 代償到位，照主因處理就好。
落在範圍外（不論偏高或偏低），要分兩層問：
床邊 — 病人為什麼達不到？疲乏、鎮靜、肺病、CNS 抑制。
分類 — 檢體有效、病程近穩態的話，是否還有第二個酸鹼過程？
兩者可以同時成立：代償能力不夠，本身也可以是另一個過程的表現。
⚑ 代償的時程 — 呼吸代償：數分鐘即啟動、12 – 24 小時完成；腎臟代償：2 – 5 天。
⚑ 呼吸性失調要用「急」還是「慢」？先看病史（這次發作多久）；ABG 本身也給線索 — HCO₃⁻ 上升幅度：以 CO₂ 70 為例，急性只預期 27、慢性可到 34 – 36。HCO₃⁻ 若明顯偏高，代表腎已經代償了好幾天。
pH（左酸右鹼） ＋ HCO₃⁻ 就能定位，PaCO₂ 從虛線讀；
落在某色帶 → 該失調、代償合宜；
落在色帶 之外或跨兩帶 → 代償未達預期，須評估通氣限制與混合失調。
⚑ CO₂ = 35 高於 Winter 預期（約 26）— 臨床上是代償未達預期／通氣不足，先處理可能的呼吸疲乏與衰竭。若檢體有效、病程已近穩態，酸鹼分類上也要考慮合併呼吸性酸化過程；這不必代表另一個完全無關的疾病。
e.g. 預期 CO₂ = 26，實際 = 35
換氣不夠：先找疲乏、鎮靜、肺病、CNS 抑制。
e.g. 預期 CO₂ = 26，實際 = 50
明顯合併呼吸酸；35 則依病程與有效檢體判讀。
⚑ 算完代償，先分兩層：床邊問病人為何無法達到預期通氣；分類則在有效、近穩態的血氣中，把落在預期範圍外視為可能的混合失調。
⚑ 「代償不足」和「第二原發問題」可同時成立：前者描述肺／腎的代償能力，後者描述淨酸鹼過程。PaCO₂ 40 是常見正常值，不是相對於預期代償的切點；也務必與病人的慢性 baseline 對照。
⚑ 高 HCO₃⁻ 時呼吸代償有明顯個體差異；Emmett 的 Rule of 10 在 30–50 mEq/L 最貼近回歸線。極端鹼中毒若 PaCO₂ 異常升高，反而要警覺低血鉀相關呼吸肌無力／合併呼吸酸，不要用單一固定「天花板」判讀。
⚑ 注意 HCO₃⁻ 23 連急性緩衝的 20 都還沒到（0.2 × 20 = 4，24 − 4 = 20）。所以要嘛是超急性 — 剛開始喘、緩衝都還沒走完（恐慌、肺栓塞、敗血症、疼痛）；要嘛就是上面說的合併代謝性鹼中毒。至於腎臟把它壓到 16（慢性），要 2 – 5 天 — 這裡顯然還沒發生，別急著叫它「慢性呼吸鹼」。
⚑ 代謝過程可互相抵消，使 HCO₃⁻ 看似接近正常；呼吸端也不能用 40 一刀切。應以預期範圍、病程、病人 baseline 與檢體有效性一起判讀。
⚑ 臨床上下一步 → 算 Anion Gap（Na − Cl − HCO₃⁻）。代謝酸 ＋ 呼吸鹼 併存是水楊酸中毒的經典組合，也常見於敗血症、肝衰竭。
⚑ 由左到右就是同一條 CO₂ 光譜：喘過頭 → 到位 → 不夠 → 沒喘 → 滯留。CO₂ 落在哪，就是代謝酸病人「還能不能靠自己撐」的指標。
⚑ 判讀分界是預期 PaCO₂ 範圍，不是 40：實際值越高於 Winter 預期，通氣不足越危急，也越支持有呼吸酸化過程。CO₂ 上升或意識惡化時，立即評估鎮靜／力竭／CNS 抑制與呼吸支持。
⚑ 40 只是常見正常值。慢性 CO₂ 滯留者（COPD／OHS／神經肌肉疾病）要與自己的 baseline 比；代謝酸時 CO₂ 45 仍可能代表相對過度換氣。
呼吸代償的極限 ＝ 這個病人 還能喘多用力 的極限 — 所以它因人而異。
健康年輕人也可能達到很低的 PaCO₂；但可達程度受病因、呼吸功與肺部狀態影響。
而老年、虛弱、COPD／心衰、神經肌肉病或敗血症病人，最大通氣與 CO₂ 清除能力可能受限；同樣的 HCO₃⁻，可達到的 PaCO₂ 沒有固定門檻，更要看呼吸功、意識與趨勢。
⚑ 同樣 HCO₃⁻ = 8：年輕人還有餘裕，阿公早已在極限。插管前特別小心 — 鎮靜會中斷代償，PaCO₂ 一回升 pH 就崩。
提示：CO₂ 與 HCO₃⁻ 都偏離正常範圍。
⚑ 重要例外：慢性呼吸性酸／鹼中毒都可因腎代償而接近正常 pH；它可以是「單一失調 + 代償」，不是混合。用代償公式與病程分辨。
⚑ 規則的邊界：本規則的前提是「有欄位異常」。但 代謝酸 ＋ 代謝鹼可以互相抵消 — 三欄全正常時本規則不適用，也不代表沒事（例：DKA 合併嘔吐鹼）。那種情況只有 Anion Gap 抓得到。
| Case | pH | CO₂ | HCO₃⁻ | 預期 | 判讀 |
|---|---|---|---|---|---|
| M01 | 7.28 | 26 | 12 | CO₂ ≈ 26 | 代謝酸，代償完全 |
| M02 | 7.50 | 52 | 40 | CO₂ ≈ 50 | 代謝鹼，代償完全 |
| M03 | 7.20 | 70 | 27 | HCO₃⁻ ≈ 27 | 急性呼吸酸，符合急性緩衝 |
| M04 | 7.15 | 35 | 12 | CO₂ ≈ 26 | 代謝酸，通氣未達預期 |
| M05 | 7.61 | 48 | 48 | CO₂ ≈ 58 | 代謝鹼，公式外需評估 |
| M06 | 7.67 | 20 | 23 | HCO₃⁻ ≈ 16–20 | 呼吸鹼：急性或混合 |
| M07 | 7.34 | 15 | 8 | CO₂ ≈ 20 | 代謝酸 + 呼吸鹼 |
| M08 | 7.40 | 26 | 16 | 必為混合 | 代謝酸 + 呼吸鹼 |
喘 / 意識變化可先用 VBG 篩；但 VBG 是群體差異、不是個人換算 — 要調通氣或懷疑呼吸衰竭就抽 ABG。
同側 AV fistula／graft 絕對不碰；側支循環不足、皮膚感染也是紅線；coagulopathy 為 relative。
雙層袋：內袋檢體、外袋冰水（院內 SOP）。
冰浴買不到慢慢送的權利。要驗 K⁺ 別靠這管 — 低溫讓紅血球漏 K⁺、假性高血鉀，另管送生化。
⚑ HCO₃⁻ 掉到 5 – 10 — 呼吸代償已近天花板（老年／慢病更早撞頂），臨床上必處理。
⚑ 今天沒談 ① 氧合判讀：PaO₂ / P-F ratio / A-a gradient — 這是 ABG 的另一半，抽了動脈血就順手看。
⚑ 今天沒談 ② Anion Gap＝ Na − Cl − HCO₃⁻（正常約 8–12，新式儀器偏低、依各院實驗室）— 代謝酸一定要再分 高 AG（DKA／lactic／中毒／uremia）vs 正常 AG（腹瀉／RTA）。低白蛋白會低估 AG：白蛋白每低 1 g/dL，AG 加回約 2.5。想抓「AG 正常卻仍有混合」再學 delta-gap。
| pH | VBG 常低 ~0.03 |
| CO₂ | PvCO₂ 常高 ~5–6 |
| HCO₃⁻ | 通常接近 |
| O₂ | 不可信 |
| 代謝酸 | 1.25 × Δ HCO₃⁻ |
| 代謝鹼 | 0.75 × Δ HCO₃⁻ |
| 呼吸酸 急 | 0.1 × Δ CO₂ |
| 呼吸酸 慢 | 0.3 – 0.4 × Δ CO₂ |
| 呼吸鹼 急 | 0.2 × Δ CO₂ |
| 呼吸鹼 慢 | 0.4 × Δ CO₂ |
⚑ 時程：呼吸代償 12 – 24 小時（數分鐘即啟動）；腎臟代償 2 – 5 天。