非動脈血不可的場合：
不需要 PaO₂ 時，這些場合 VBG 就夠：
⚑ Allen test 判讀直接看結果，別記「陽性 / 陰性」（文獻兩種用法都有）：壓住橈＋尺動脈使手掌泛白，放開尺動脈後 5 – 10 秒內血色未恢復 = 側支循環不足。此項 / 抽不出血 / 局部紅腫熱痛 — 任一成立就換手或重新評估。
Li-heparin 專用針筒（3 mL）或以 Li-heparin 濕潤過之針筒、消毒包、紗布、貼布、冰浴（雙層袋＋冰水）。
確認患者身分、氧氣設定、體溫。
Radial 為首選；觸診脈搏最強處，45° 入針，回血後固定，抽 1.5 – 2 mL。
抽完手臂中立位、按壓 約 10 min（coagulopathy 病人加倍）。
移除針頭、排空氣、立刻蓋黑色橡膠蓋；
180° 上下翻轉 6 – 8 次＋搓轉 5 秒。
冰浴立即送檢。註明氧氣設定。
⚑ NEJM Videos: ABG technique — nejm.org/doi/full/10.1056/nejmvcm0803851
沒排氣 → 室內空氣 PO₂ 150、PCO₂ ≈ 0 →
PaO₂ 假高、PaCO₂ 假低。
heparin 過量 → 稀釋 →
PaCO₂ / HCO₃⁻ 假低。多餘的先推掉。
血球持續代謝 →
PaO₂ ↓、PaCO₂ ↑、pH ↓。
冰浴能減緩代謝，但不是放久的許可證 — 關鍵仍是「立即送」。
三個線索：
血色 暗紅；
不會自己衝進 針筒（要用抽的）；
PaO₂ 與床邊 SpO₂ 對不起來。
塑膠針筒 → 室溫、30 min 內（要判 PaO₂ 則 15 min）。
不冰浴 — 低溫使塑膠透氧性↑ → PaO₂ 假高。
需延遲 → 改 玻璃針筒＋冰浴，60 min 內。
Li-heparin 專用針筒（3 mL）、抽 1.5 – 2 mL。
排氣 → 蓋黑膠蓋 → 翻轉 6–8 次＋搓轉 5 秒。
冰浴（雙層袋：內袋檢體、外袋冰水）立即送檢。
⚑ 兩套為何不同（冰 vs 不冰）—— 課堂說明。共通點只有一個：「立即送」永遠是關鍵，冰浴買不到慢慢送的權利。
| 參數 | VBG ≈ ABG 換算 | 判讀策略 |
|---|---|---|
| pH | ABG − 0.05 | VBG 偏酸一點，誤差小，可用 |
| CO₂ | ABG + 5 | 排除 CO₂ retention 最常用；做呼吸異常時不要太武斷 |
| HCO₃⁻ | ABG + 1~2 | VBG 與 ABG 幾乎相同，可信 |
| O₂ | 不可信 | 需要氧合資訊時 — 必須動脈血 |
⚑ 上表的換算建立在灌流正常的前提。休克、低血壓、正在打升壓劑、四肢冰冷時，血液在組織停留變久 — VBG 會比 ABG 更酸、CO₂ 更高，差距遠大於表列值。這種病人反而該抽動脈血。
看 pH。
＜ 7.35 是酸、＞ 7.45 是鹼、7.40 ± 也可能藏混合。
看 CO₂ 與 HCO₃⁻ 哪一個跟 pH 同方向。
同方向那個就是「主因」。
反方向的那一個是代償。
代償夠不夠？留給中級班。
⚑ 口訣：CO₂ 跟「酸 / 鹼」相反 — 高 → 酸；HCO₃⁻ 跟「酸 / 鹼」相同 — 高 → 鹼。
e.g. pH ↓（酸） + CO₂ ↑（也偏酸） → 呼吸性酸中毒為主因
e.g. pH ↓（酸）+ CO₂ ↓（偏鹼、反向）→ CO₂ 是代償，主因是 HCO₃⁻↓（代謝性酸中毒）
提示：把每個欄位先標上箭頭，再看誰跟 pH 同方向。
如果三項都同方向，那就沒有「代償者」可言。
⚑ 嚴格說，急性時 HCO₃⁻ 這 +3 是化學緩衝、還不是腎臟代償（腎要 2 – 5 天才動）。初級先記「反方向那個 = 代償」就好 — 中級 Case 3 會用同一組數字細講。
⚑ 同理，急性時 HCO₃⁻ 由 24 降到 20 也是化學緩衝（0.2 × ΔPaCO₂ = 4）；要腎臟真的參與代償、把它壓到 16，得 2 – 5 天。
| Case | pH | CO₂ | HCO₃⁻ | 判讀 |
|---|---|---|---|---|
| 01 | 7.01 | 56 | 14 | 代謝酸 + 呼吸酸 |
| 02 | 7.65 | 30 | 32 | 代謝鹼 + 呼吸鹼 |
| 03 | 7.28 | 26 | 12 | 代謝酸 + 呼吸代償 |
| 04 | 7.20 | 70 | 27 | 呼吸酸 + 代謝代償 |
| 05 | 7.61 | 20 | 20 | 呼吸鹼 + 代謝代償 |
⚑ 三項同方向 = 雙主因（無代償）；有一項反方向 = 那個就是代償。
代償若 不足 → 病人沒有把 pH 拉得回來，
可能需要呼吸支持、洗腎、矯正電解質。
代償若 過頭 → 不只是代償，
而是 合併第二種失調。
中級班的目的：用公式判斷代償是否完全。
⚑ 代償的時程 — 呼吸代償：數分鐘即啟動、12 – 24 小時完成；腎臟代償：2 – 5 天。
⚑ 呼吸性失調要用「急」還是「慢」？先看病史（這次發作多久）；ABG 本身也給線索 — HCO₃⁻ 上升幅度：以 CO₂ 70 為例，急性只預期 27、慢性可到 34 – 36。HCO₃⁻ 若明顯偏高，代表腎已經代償了好幾天。
pH（左酸右鹼） ＋ HCO₃⁻ 就能定位，PaCO₂ 從虛線讀；
落在某色帶 → 該失調、代償合宜；
落在色帶 之外或跨兩帶 → 代償不全或混合失調。
⚑ CO₂ = 35 高於預期，但仍 < 40 — 病人還在喘、只是喘不夠，這叫代償不全（教科書也寫 without expected respiratory compensation）。要 CO₂ > 40（真的在滯留）才稱得上合併呼吸性酸中毒 — 見 Case 1。
e.g. 預期 CO₂ = 26，實際 = 35
身體想代償，但機能不夠。
e.g. 預期 CO₂ = 26，實際 = 50
不是代償了 — 另外合併呼吸酸。
⚑ 算完代償 — 比較「實際」與「預期」的位置：沒到位 = 不全，過頭 = 第二失調。
⚑ 兩條底層規則：① 代償不會過頭 — 所以看起來「過頭」的，定義上就是合併第二種失調。② 呼吸只有一個 PaCO₂，不可能同時呼吸酸 ＋ 呼吸鹼，所以 40 能一刀切；代謝不然 — 任何 HCO₃⁻ 都可能是兩種病抵消後的淨值。（推論：三重失調必為 1 呼吸 ＋ 2 代謝）
⚑ 但別急著說病人「代償無力」：代謝性鹼中毒的呼吸代償很少讓 PaCO₂ 超過 ~55 — 低通氣會造成低血氧，身體不會再往上撐。所以預期值 58 本身已在生理天花板附近，48 可能已接近這個病人的極限。（對照 P45：代謝酸也有同樣的天花板）
⚑ 注意 HCO₃⁻ 23 連急性緩衝的 20 都還沒到（0.2 × 20 = 4，24 − 4 = 20）。所以要嘛是超急性 — 剛開始喘、緩衝都還沒走完（恐慌、肺栓塞、敗血症、疼痛）；要嘛就是上面說的合併代謝性鹼中毒。至於腎臟把它壓到 16（慢性），要 2 – 5 天 — 這裡顯然還沒發生，別急著叫它「慢性呼吸鹼」。
⚑ 那為什麼這裡「合併代謝性鹼中毒」講得通，Case 5 的「合併呼吸性鹼中毒」卻不行？因為 HCO₃⁻ 是淨和，可以被另一個鹼化過程撐住；而呼吸只有一個 PaCO₂，48 > 40 就不可能同時是呼吸鹼。
⚑ 臨床上下一步 → 算 Anion Gap（Na − Cl − HCO₃⁻）。代謝酸 ＋ 呼吸鹼 併存是水楊酸中毒的經典組合，也常見於敗血症、肝衰竭。
⚑ 由左到右就是同一條 CO₂ 光譜：喘過頭 → 到位 → 不夠 → 沒喘 → 滯留。CO₂ 落在哪，就是代謝酸病人「還能不能靠自己撐」的指標。
⚑ 分界在 CO₂ 40：仍 < 40 = 還在喘（代償不全）；到 40 = 完全沒喘；> 40 才叫合併呼吸性酸中毒（真的在滯留）。CO₂ 一旦逼近或超過 40，代表呼吸已經幫不上忙（鎮靜／力竭／CNS 抑制），要開始準備呼吸支持。
呼吸代償的極限 ＝ 這個病人 還能喘多用力 的極限 — 所以它因人而異。
健康年輕人：PaCO₂ 壓得到 10 – 15；用 Winter's 反推，要 HCO₃⁻ 掉到 5 才真的撞頂。
但 老年 / 慢病 病人：最大換氣量 30 歲後每年掉 0.8%、對 CO₂ 的通氣反應少約 4 成；再加上敗血症讓 CO₂ 產量上升、肺病讓死腔變大 — PaCO₂ 到 23 就再也壓不下去，也就是 HCO₃⁻ ≈ 10 已是極限。
⚑ 同樣 HCO₃⁻ = 8：年輕人還有餘裕，阿公早已在極限。插管前特別小心 — 鎮靜會中斷代償，PaCO₂ 一回升 pH 就崩。
提示：CO₂ 與 HCO₃⁻ 都偏離正常範圍。
⚑ 一個例外：慢性呼吸性鹼中毒（慢性肝病、懷孕、高海拔）可代償到 pH 幾乎正常 — 那是「單一失調 + 完整代償」，不是混合。用代償公式驗算即可分辨。
⚑ 規則的邊界：本規則的前提是「有欄位異常」。但 代謝酸 ＋ 代謝鹼可以互相抵消 — 三欄全正常時本規則不適用，也不代表沒事（例：DKA 合併嘔吐鹼）。那種情況只有 Anion Gap 抓得到。
| Case | pH | CO₂ | HCO₃⁻ | 預期 | 判讀 |
|---|---|---|---|---|---|
| M01 | 7.28 | 26 | 12 | CO₂ ≈ 26 | 代謝酸，代償完全 |
| M02 | 7.50 | 52 | 40 | CO₂ ≈ 50 | 代謝鹼，代償完全 |
| M03 | 7.20 | 70 | 27 | HCO₃⁻ ≈ 27 | 急性呼吸酸，符合急性緩衝 |
| M04 | 7.15 | 35 | 12 | CO₂ ≈ 26 | 代謝酸，代償不全 |
| M05 | 7.61 | 48 | 48 | CO₂ ≈ 58 | 代謝鹼，代償不全 |
| M06 | 7.67 | 20 | 23 | HCO₃⁻ ≈ 16–20 | 呼吸鹼，代償不全 |
| M07 | 7.34 | 15 | 8 | CO₂ ≈ 20 | 代謝酸 + 呼吸鹼 |
| M08 | 7.40 | 26 | 16 | 必為混合 | 代謝酸 + 呼吸鹼 |
喘 / 意識變化 — VBG 已足夠排除 CO₂ retention。
同側 AV fistula／graft 絕對不碰；側支循環不足、皮膚感染也是紅線；coagulopathy 為 relative。
雙層袋：內袋檢體、外袋冰水（院內 SOP）。
要判 PaO₂ / K⁺ 更要趕快送 — 冰浴不能代替速度。
⚑ HCO₃⁻ 掉到 5 – 10 — 呼吸代償已近天花板（老年／慢病更早撞頂），臨床上必處理。
⚑ 今天沒談 ① 氧合判讀：PaO₂ / P-F ratio / A-a gradient — 這是 ABG 的另一半，抽了動脈血就順手看。
⚑ 今天沒談 ② Anion Gap＝ Na − Cl − HCO₃⁻（正常約 8–12，新式儀器偏低、依各院實驗室）— 代謝酸一定要再分 高 AG（DKA／lactic／中毒／uremia）vs 正常 AG（腹瀉／RTA）。低白蛋白會低估 AG：白蛋白每低 1 g/dL，AG 加回約 2.5。想抓「AG 正常卻仍有混合」再學 delta-gap。
| pH | ABG − 0.05 |
| CO₂ | ABG + 5 |
| HCO₃⁻ | ABG + 1~2 |
| O₂ | 不可信 |
| 代謝酸 | 1.25 × Δ HCO₃⁻ |
| 代謝鹼 | 0.75 × Δ HCO₃⁻ |
| 呼吸酸 急 | 0.1 × Δ CO₂ |
| 呼吸酸 慢 | 0.3 – 0.4 × Δ CO₂ |
| 呼吸鹼 急 | 0.2 × Δ CO₂ |
| 呼吸鹼 慢 | 0.4 × Δ CO₂ |
⚑ 時程：呼吸代償 12 – 24 小時（數分鐘即啟動）；腎臟代償 2 – 5 天。