NNP Clinical Series
腎臟泌尿系統
體液電解質與酸鹼
檢驗數據判讀
NP CLINICAL SERIESCourse Map
兩堂課，三大主題考試重點 × 臨床實用 一次說清楚
堂 1 — 約 45 min
腎臟泌尿系統之病生理評估與處置
- 如何評估腎臟功能（BUN／Cre／eGFR／UPCR／UACR）
- 腎功能異常處置：CKD vs AKI、緊急透析適應症 AEIOU
- 腎臟替代療法：HD／PD／Transplant／Hospice
堂 2 — 約 45 min
體液、電解質、酸鹼與檢驗數據
- 實驗室檢驗數據的分類與正常值
- 體液狀態評估與處理
- 高低 K／Na／Ca、ABG/VBG 判讀與治療
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Lecture One
01
腎臟泌尿系統Renal & Urinary System — Pathophysiology, Assessment, Management
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LECTURE 1學習目標 · Objectives
本堂課，三件事
1
如何評估腎臟功能
抽血、尿液、影像、切片各自能告訴你什麼。
2
腎功能異常的處置
CKD vs AKI；緊急透析 AEIOU；AKI 基本處理。
3
腎臟替代療法
HD、PD、Transplant、Hospice；管路與透析方式。
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LECTURE 1解剖構造
腎臟泌尿系統解剖K — Kidney U — Ureter B — Bladder
床邊 KUB 影像即為「腎—輸尿管—膀胱」的縮寫。
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LECTURE 1Discuss
提問
腎臟有哪些生理功能？先想一想 — 功能愈多，臨床上「治療」也愈多。
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LECTURE 1生理功能 ↔ 替代藥物
六大生理功能・對應臨床干預
| 生理功能 | 失能時的問題 | 常用替代／治療 |
|---|
| 排泄代謝廢物 | BUN／毒素堆積、尿毒 | 透析、低蛋白飲食 |
| 水分平衡 | 水腫／脫水 | Diuretics（Lasix／Burinex）、透析 |
| 電解質平衡 | 高 K、酸中毒 | Anti-hyperK（Kalimate／Resonium）、Soda／Rolikan |
| 內分泌 | 腎性貧血（EPO ↓） | ESA / EPO |
| 低 Ca、續發性副甲亢（活化 Vit D ↓） | Vit D（Onealfa） |
| 血壓／RAAS | 高血壓、蛋白尿 | RAASi（ACEi／ARB） |
| 代謝清除胜肽 | 胰島素清除減少 → 低血糖 | 胰島素劑量調整 |
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SECTION 1 / 3
如何評估腎臟功能
「沒有完美的方法」── 先問清楚你想評估的，是哪一個功能。
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LECTURE 1 · §1提問
先問自己：要評估「哪一個」腎功能？
- 沒有完美的方法 → 大部分時候我們想知道的是 「排泄毒素的功能」
- 排除水分的功能 → 直接用 尿量（UO）評估即可
- 最直觀的方式：給一個外加物質、量它由腎排除的速度 → 不實用
- 實務做法：找一個身體裡產出≈腎排除、維持恆定的內生物質來推估 → Creatinine
換句話說：你看到 Cre 上升，問的是「腎臟排毒的能力下降了多少」。
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LECTURE 1 · §1工具箱
臨床最常用的四類工具
01 BLOOD
抽血
Cre → eGFR；BUN；Cystatin C
02 URINE
驗尿
常規 U/A；UPCR、UACR
03 IMAGE
影像
X-ray／超音波／CT／MRI／核醫
04 BIOPSY
腎臟切片
病理確診—GN / RPGN 鑑別
每張單子帶你看「不同面向」的腎臟 — 沒有任何一張單能告訴你全部。
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LECTURE 1 · §1抽血指標
抽血指標：BUN 與 Cre
BUN — Blood Urea Nitrogen
尿素氮
- 受蛋白攝取、出血、脫水、肝功能影響
- BUN / Cre > 20 → 想到 pre-renal 或 GI bleeding
Cre — Creatinine
肌酸酐
- 受肌肉量影響（老人／截肢病人偏低）
- 單次 Cre 數值 ≠ 腎功能；要看變化趨勢
記住單位，不同醫院 / 報告系統可能使用 mg/dL 或 μmol/L。
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LECTURE 1 · §1過濾率估算
eGFR 與 CCr：算的是同一件事嗎？
| eGFR | CCr |
|---|
| 全名 | estimated Glomerular Filtration Rate | Clearance of Creatinine |
| 怎麼來 | 由 Cre / 年紀 / 性別 / 種族 → MDRD (或 CKD-EPI)
註：2021 新版 CKD-EPI 已移除「種族」變數 | 手算 Cockcroft-Gault；可實際留 24h 尿計算 |
| 單位 | mL/min/1.73 m² | mL/min |
| 臨床用途 | 分期、藥物劑量參考 | 實際藥物劑量估算 |
| 注意 | 老人、截肢、極端肌肉量者，兩者皆會失準；可進一步用 Cystatin C 互補。 |
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LECTURE 1 · §1尿液檢驗
尿液檢驗：U/A、UPCR、UACR
URINALYSIS
常規尿檢 U/A
- 顏色 / 比重 / pH
- RBC、WBC、Cast
- 蛋白 (dipstick 半定量)
UPCR
Urine Protein / Cre Ratio
尿蛋白／肌酸酐比值。用單次尿液即可推估 24h 尿蛋白；CKD 與 GN 評估常用。
UACR
Urine Albumin / Cre Ratio
糖尿病、CKD 早期偵測。UACR ≥ 30 mg/g 即達 CKD 受損條件。
蛋白尿是 CKD 的早期信號；糖尿病人應定期追蹤 UACR。
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LECTURE 1 · §1進階評估
當抽血、驗尿不夠 — 再上影像 / 切片
影像 — 形態學
- KUB X-ray：腎結石、解剖位置
- Renal U/S：腎大小、皮質厚度、水腎、結石 — 床邊最常用
- CT / MRI：腫瘤、血管、複雜結構
- 核醫：分腎功能、腎血流
腎臟切片 — 病理學
- 不明原因急性腎損傷
- 大量蛋白尿（nephrotic／nephritic）
- 持續性血尿合併腎功能下降
- 移植腎排斥評估
需考慮出血風險、抗凝藥物、腎大小與雙腎存在。
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LECTURE 1 · §1→§2想想看
三道臨床問題 — 下一步該怎麼做？
Case A — 住院新病人 PATCre 7.9 mg/dL下一步？
Case B — 住院新病人 PATCre 19.0 mg/dL下一步？
Case C — 住院中病人上週 Cre 1.0 → 今天 Cre 3.0下一步？
同樣是 Cre 異常，處置方式天差地遠 — 下一節就會回答。
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SECTION 2 / 3
腎功能異常的處置
CKD 還是 AKI？有沒有緊急併發症？接下來的每一步，都從這兩個問題開始。
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LECTURE 1 · §2慢性腎臟病
慢性腎臟病 CKD
Kidney damage or decreased function for ≥ 3 months.
- UACR ≥ 30 mg/g（或等值）→ 腎臟受傷
- eGFR < 60 mL/min/1.73 m² → 腎功能下降
- 以上任一條件，持續超過 三個月
DEFINITION
腎臟受傷 或 腎功能下降
（eGFR < 60）
超過 3 個月。
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LECTURE 1 · §2CKD G1–G5
CKD 分期（KDIGO）
單位：mL/min/1.73 m²。還需合併蛋白尿分期 (A1–A3) — 兩者一起決定預後與治療強度。
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LECTURE 1 · §2急性腎損傷
急性腎損傷 AKI — KDIGO 定義
CREATININE 變化
滿足任一條
- 48 小時內 上升 ≥ 0.3 mg/dL
- 7 天內 上升 ≥ 1.5 倍
尿量變化
連續 6–12 小時
- 尿量 < 0.5 mL/kg/h
- 持續 ≥ 6 小時即達 AKI 標準
關鍵是「比較」— 你需要 baseline Cre。沒有 baseline、就先當 AKI 處理，再倒回去追歷史。
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LECTURE 1 · §2時間框架
急性 vs 慢性 — 看時間軸
0
48 小時
7 天
90 天
AKI 急性腎損傷
AKD 急性腎臟疾病
一週內持續惡化合併蛋白尿、血尿 → 想到 RPGN。
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LECTURE 1 · §2處理原則
腎功能不佳，從這四步開始
- 區分急性 / 慢性— 有時很困難，但是一切的起點
- 有沒有緊急（併發症）— 生命徵象、AEIOU、紀錄 UO 或 BW
- 有沒有「可以／需要處理」的明顯問題— 多半是 AKI 的可逆原因
- 體液評估 ＆ 追蹤抽血 / 臨床狀態
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LECTURE 1 · §2舉例說明
緊急嗎？同樣是 Cre 上升，後續完全不同
A · OPD 入院 — 看起來穩
BUN 70 · Cre 7.5 · K 4.0 · pH 7.25 / HCO₃ 19
CXR 無 edema · room air · 雙腳輕微水腫 · 食慾正常
大概率：CKD 規律追蹤
B · ED 入院 — 開始有併發症
BUN 60 · Cre 2.5 · K 5.2 · pH 7.25 / HCO₃ 19
cardiomegaly · mild congestion · O₂ mask · 噁心嘔吐
處理併發症 + 找原因
C · ED 肺炎發燒 — 明顯可逆
BUN 60 · Cre 1.0 → 2.5 · K 5.2 · pH 7.25
RLL patchy · O₂ mask · UO 減少
Septic AKI — 立即處置
區分「有問題可處理」的 AKI，是接到值班最重要的一步。
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LECTURE 1 · §2緊急透析適應症
五個字、五種「死法」 — AEIOU
記憶口訣：酸電毒淹臭。任何一個「藥物擋不住了」，就是緊急透析的時機。
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LECTURE 1 · §2處理急性併發症 · A
處理代謝性酸中毒 · 碳酸氫鈉
劑型 300 mg / tab PO
含量 3.6 mEq Na & HCO₃⁻ / tab
劑型 20 mL / amp IV
含量 16.6 mEq / amp
Rolikan
7% NaHCO₃ · bottle
劑型 250 mL / btl IV
含量 0.83 mEq / mL
- 口服適用慢性、輕度代謝酸；急性 / 重度時用 IV
- 注意 Na 負荷：心衰、肺水腫病人小心輸液量
- HCO₃⁻ 改善太快可造成 paradoxical CNS acidosis、低 K、低 iCa
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LECTURE 1 · §2處理急性併發症 · O
利尿劑 · Furosemide
劑型 40 mg / tab
口服 BA ≈ 50 % (47–70 %)
劑型 20 mg / 2 mL / amp
BA 100 %
- 從 Henle’s loop 升枝抑制 Na-K-2Cl co-transporter
- 注意 低 K / 低 Mg / 低 Na、耳毒性、低血壓
- 腎功能不佳病人需 加倍劑量 才能達到 ICU 用治療目標
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LECTURE 1 · §2處理急性併發症 · O
利尿劑 · Bumetanide
劑型 1 mg / tab
口服 BA ≈ 90 % (80–95 %)
劑型 2 mg / 4 mL / amp
BA 100 %
- 同類 Loop 利尿劑，口服吸收較穩定，腸壁水腫時更可靠
- 用於 Lasix 反應不佳的住院心衰、肝腎症候群
- 下兩張示範劑量換算 — 考試與臨床都常考
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LECTURE 1 · §2劑量換算 1/2
PO ↔ IV：Burinex 一支 ≈ Rasitol 四支
BURINEX (IV)
2 mg
×40 倍 · BA 100 %
RASITOL (IV)
20 mg × 4
×1 倍 · BA 100 %
兩者效力比約 40 : 1；同為 IV，1 支 Burinex ≈ 4 支 Rasitol。
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LECTURE 1 · §2劑量換算 2/2
PO ↔ PO：一顆 Burinex ≈ 兩顆 Lasix
BURINEX (PO)
1 mg
×40 倍 · BA ≈ 90 %
LASIX (PO) × 2
40 mg × 2
×1 倍 · BA ≈ 50 %
考量「40 倍效力 × 90 %」vs「1 倍 × 50 %」→ 1 顆 Burinex ≈ 2 顆 Lasix。
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LECTURE 1 · §2案例 A
Cre 7.9 mg/dL — 下一步？
病人背景
OPD 收住院，做右腳 cellulitis 清瘡手術。room air、意識清楚。
BUN 70 · K 4.0 · pH 7.25 · HCO₃ 19
CXR 無 edema、雙腳輕微水腫、食慾正常、自述小便量差不多。
- 急 / 慢 ? 可能 CKD G5
- 緊急 ? 無
- 可處理 ? 處理 cellulitis
- 體液 / 追蹤 觀察 + 調藥
處置：觀察 + 腎功能調藥 + 治療感染 + 規律追蹤，並可啟動 CKD 共照計畫。
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LECTURE 1 · §2CKD 衛教
CKD 病人的水分／飲食原則
| 分期 | 水分 | 飲食 | 蛋白 |
|---|
| CKD ≤ G3a | 幾乎與正常人無異 | 少鹽少油 | 正常 |
| CKD G3b ＋ | 依 UO 與體液狀態調整 | 低鹽、低油、低鉀、低磷 | 0.6–0.8 g/kg/day |
| 極低蛋白 | — | 須營養師、酮酸製劑 | < 0.4 g/kg/day |
| HD 透析 | 無尿者基本上限水，口渴可少量 | 低鹽低油低鉀低磷 | ≈ 1.2 g/kg/day |
| PD 透析 | 看殘存腎功能 | 低磷尤重要 | ≈ 1.2 g/kg/day |
病人個體差異大，最終建議由 營養師 個別化評估。
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LECTURE 1 · §2案例 B-1
Cre 19.0 mg/dL — 預計透析植管入院
病人背景
OPD 入院安排透析管路放置，意識清楚、room air。
BUN 105 · K 5.3 · pH 7.20 · HCO₃ 16
CXR 無 edema、雙腳輕微水腫、食慾差、UO 減少。
- 急 / 慢 ? CKD G5 → ESRD
- 緊急 ? 以「準備透析」處理
- 處理 住院安排 Permcath / DLC、首次透析
這是計畫性的進入透析 — 重點在管路與第一次透析的安排，避免不平衡症候群。
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LECTURE 1 · §2案例 B-2
Cre 19.0 mg/dL — 從急診轉入
病人背景
N/C、從外院精神科病房轉入，意識清楚。
BUN 105 · K 5.3 · pH 7.20 · HCO₃ 16
CXR mild congest edema、四肢水腫、食慾差、無尿兩天。
此情境屬非計畫性、且具併發症：
- O（淹）：肺水腫 + 四肢水腫
- U（臭）：BUN 過高、食慾差
- A（酸）：pH 7.20 / HCO₃ 16
- E（電）：K 邊緣偏高
立即會診腎臟科 → 緊急透析
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LECTURE 1 · §2案例 C
Cre 1.0 → 3.0 mg/dL — 典型 Septic AKI
病人背景
N/C、病房中、意識清楚、發燒住院。
BUN 25 → 90 · K 5.3 · pH 7.20 · HCO₃ 16
CXR 無 edema、無肢體水腫、食慾差不多、UO 減少。
- 急 / 慢 → 急性 = AKI（7 天內 Cre × 3 倍）
- 可處理問題 → 發燒 + cellulitis → 控制感染
- AEIOU 評估：A、U 有，E、O 待評估
- 接著的問題：如何處理 AKI ?
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LECTURE 1 · §2AKI 基本評估 1/2
AKI 三大分類 — 先把它放回「位置」
PRE-RENAL
腎前
- 低血容、休克、出血
- 心衰（CRS）、肝硬化（HRS）
- NSAID / ACEi / ARB 過度
INTRINSIC
腎臟本身
- ATN（缺血、毒物、顯影劑）
- AIN（藥物、感染、免疫）
- GN（腎絲球疾病）
住院感染的 AKI 大多是 Septic AKI，介於 pre-renal 與 intrinsic 之間。
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LECTURE 1 · §2AKI 基本評估 2/2
排除腎後最簡單；排除腎前最常考
- 排除腎後 超音波、KUB；甚至一支 Foley 就解決 obstruction
- 排除腎前 灌水、灌 albumin、輸血 ── 視情勢可行性
- 找出特殊型態 CRS（心腎）、HRS（肝腎）
- 送腎臟科前 釐清病史、藥物（停可疑腎毒性）、留 U/A、UPCR / UACR、GN serology
FeUN / FeNa：臨床上不是每位醫師都會使用；視個人習慣與情境決定。
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SECTION 3 / 3
腎臟替代療法
HD、PD、移植、安寧 ── 沒有「最好」，只有「最適合這個病人」。
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LECTURE 1 · §3RRT Options
四個選項，一場醫病共同決策 (SDM)
HD
血液透析
院內 / 透析中心，週 2–3 次 × 4 hr
HOS
緩和 / 安寧
高齡、多重共病、預期低 QoL
緊急狀況通常只能選 HD via DLC / Permcath；少數已有 PD 管路者可嘗試急 PD。
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LECTURE 1 · §3管路為母
管路為透析之母
| 管路 | 使用情境 | 備註 |
|---|
| AVF | 長期 HD 首選 | 自體動靜脈瘻管；需 6–8 週成熟 |
| AVG | 長期 HD 次選 | 人工血管；2–4 週可用 |
| Permcath | 等待 AVF / AVG 期 | Tunneled cuffed catheter（Hickman 類） |
| DLC | 急性 / 短期 | Double lumen catheter；可用於 CVVX |
| PD Catheter | 腹膜透析 | Tenckhoff catheter |
CVVH / CVVHD / CVVHDF 只能使用 Permcath 或 DLC。
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LECTURE 1 · §3Modality Spectrum
依血壓與病況選擇透析方式
STABLE
HD · HDF
標準血液透析；4 hr / 次
MID
SLED · SLEDD · SLEDD-f
緩慢延長型；血壓邊緣不穩者
CRITICAL
CVVH · CVVHD · CVVHDF
血流動力不穩；24 hr 連續
特殊考慮 — 選 CVVX 的常見理由
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LECTURE 1 · §3HD 病人照護
急性／首次 HD 與長期 HD ── 照顧要點
急性 / 首次透析
避免 DDS & CPM
- 多用 DLC / Permcath
- 前幾次時間縮短（1→2→3 hr），可能連續 2–4 天
- 避免不平衡症候群（DDS）；注意 Na 變化速度（防 CPM）
- 抗生素需改為透析劑量
長期 HD 病人住院
劑量、抽血、輸血都不一樣
- UO < 500 → TIW；500–1000 → BIW；> 1000 → QW
- 抽血：BCS TIW (HD 前)、Ca/P QW、CXR QW post-HD
- 不從透析管抽藍頭管；HD 中盡量不輸 PLT / FFP / Cryo
- 需調劑量的藥物：post-HD、QD→QN/HS、QOD→HSQOD
- 不一定要透析輸血、不一定要術前洗、不一定打顯影劑當天洗
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— 中場休息 — Lecture Two
02
體液電解質與酸鹼+ Lab Data — Assessment, Interpretation, Management
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LECTURE 2學習目標
本堂課，三件事
2
體液的評估與處理
臨床長期課題；不只是看 CXR。
3
電解質與酸鹼判讀
K / Na / Ca、ABG / VBG。
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SECTION 1 / 3
實驗室檢驗數據
抽血重點不是「全抽」，而是「會抽哪些 → 知道你要什麼」。
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LECTURE 2 · §1抽血分類
先知道有哪些可以抽
| 類別 | 常用項目 | 管色 |
|---|
| 血液學 Hematology | CBC、DC | 紫頭管 |
| 生化 Biochemistry | BUN/Cre、電解質、肝功能、膽道、胰臟 | 黃頭管 / 綠頭管 |
| 凝血 Coagulation | PT / aPTT、D-dimer | 藍頭管 |
| 血氧 ABG / VBG | pH、CO₂、HCO₃、O₂、LA | 專用 ABG syringe |
| 內分泌 Endocrine | HbA1c、TSH/Free T4、ACTH/Cortisol | 灰頭 / 黃頭 |
| 感染 | CRP、Procalcitonin、培養（細菌/黴菌/TB） | — |
| 專科指標 | Cardiac enzyme、Tumor marker | — |
「一般三管 / 急診三管」= CBC + BCS + Coagulation；再 ± ABG。
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LECTURE 2 · §1BCS 生化
生化檢驗 BCS — 一張單子涵蓋一半的常見問題
本院 / ABG 機器附加
- Na, K, Cl, glucose
- iCa, Hb, Hct
- Lactic acid (LA)
記憶正常值的範圍 — 血糖 / 腎功能 / 電解質 / 白蛋白 / 肝功能。
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LECTURE 2 · §1CHEM Panels
國外常用代謝套餐：CHEM-7／8／14
CHEM-7 / BMP
Basic Metabolic Panel
Na K Cl tCO₂(HCO₃)
BUN Cre Glucose
CHEM-8
BMP + Ca
CHEM-7 +
Ca
CHEM-14 / CMP
Comprehensive MP
CHEM-8 + TP + Alb
+ T-Bil + AST/ALT/ALP
熟悉這三組套餐 — 看到「CHEM-7」就知道有沒有抓到 Ca / Alb / 肝指數。
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LECTURE 2 · §1學習路徑
學會看實驗室數據 — 四個層次
- 記住正常值 主要項目的範圍與單位
- 判斷嚴重度 Hb 5.0 ? K 7.5 ? Na 100 ? CO₂ 70 ?
- 學會基本處理 K 7.5 / CO₂ 70 → 第一線藥物與監測
- 鑑別診斷（DDx） 追根究柢 — 進入治本
正常值是「正常人」的範圍。病人的數據常常與直覺不同 — 多向次專科學習。
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SECTION 2 / 3
體液的評估與處理
沒有單一指標可以代表體液。看徵象、看抽血、看影像、看體重。
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LECTURE 2 · §2評估工具
體液評估 — 多種訊息一起看
CLINICAL
身體檢查
- 生命徵象、呼吸型態
- JVE、肺底囉音
- 四肢水腫、皮膚張力
- 口渴、黏膜、尿量
LAB
抽血／尿液
- Na、Ca、酸鹼值
- BUN/Cre、BNP / NT-proBNP
- U-osm, U-Na
IMAGE / TOOL
影像與器具
- CXR、UCG、IVC US
- CT / MRI
- BCM / 體成分量測
配合 體重 與 I/O 變化趨勢 — 最適合的體重，不一定是「正常」體重。
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LECTURE 2 · §2不足 vs 過剩
兩種失衡 — 兩種策略
體液不足 · DEPLETION
補充 / 找回失去的
- 口服補水（電解質飲品、ORS）
- 晶體：N/S、L/R
- 膠體：Albumin、血漿、輸血
- 無法補時：考慮升壓藥維持灌流
體液過剩 · OVERLOAD
限水 / 脫水 / 斷水
- 限水（fluid restriction）
- 利尿劑脫水（Loop、Thiazide）
- 透析超過濾（UF）
- 檢視所有輸液 — 能停就停
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SECTION 3 / 3
電解質與酸鹼
高低 K · 高低 Na · 高低 Ca · ABG/VBG 判讀
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LECTURE 2 · §3熱身題
熱身：四題開胃菜
K6.0 mM / 2.5 mM高 K / 低 K — 下一步？
Na128 mM / 158 mM低 Na / 高 Na — 下一步？
Ca3.20 mM / 1.50 mM高 Ca / 低 Ca — 下一步？
ABG7.15 / 35 / 65 / 12判讀並處理
同一個模板可以套上去 — 接下來逐題拆解。
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LECTURE 2 · §3通用 SOP
電解質／酸鹼異常 — 通用五步驟
- 確定 data 正確性 溶血？抽到點滴手？打錯管子順序？
- 區分嚴重度／緊急度 生命徵象 / 體液 / 神經學（Na、Ca）/ 腎功能
- 診斷原因 進得多？出得少？細胞內外液變動？
- 藥物治療 補 / 降，視主因而定
- 透析治療 當藥物擋不住 → AEIOU 之 E
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LECTURE 2 · §3「嚴不嚴重」
嚴不嚴重？書上沒教 — 個人建議閾值
K
< 2.5
> 6.5
立即 EKG STAT + 套餐
Ca
< 1.5
> 3.0
注意單位 mM vs mg/dL
pH
< 7.20
> 7.60
休克 / 心律不整風險
考試常常題目只有主訴 — 抽血、PE、病史要自己挖。
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LECTURE 2 · §3高 / 低血鉀
PART A · POTASSIUM
K⁺
高/低血鉀 — 診斷與治療
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LECTURE 2 · §3高血鉀 · 評估
K 6.0 mM — 下一步？
- 確定 data 正確性 溶血最常見
- 嚴重度 數值 + 生命徵象 + EKG STAT + 體液 / 腎功能
- 診斷 進去太多 / 出去太少 / 細胞內外液變動
- 藥物治療 Ca-gluconate、葡萄糖 + 胰島素、β-agonist、Soda、Kalimate/Resonium、利尿劑
EKG 看：T peak → PR ↑ → QRS 加寬 → 正弦波 → 心室停止。
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LECTURE 2 · §3高血鉀 · 治療
高血鉀的治療 — 三件事一起做
| 目標 | 藥物 | 機轉 / 備註 |
|---|
| 穩定心肌 | Ca gluconate 10 % 10 mL IV | 立即；不降 K 但保心臟 |
| 細胞內挪移 | 葡萄糖 + Regular insulin β-agonist 吸入 Soda IV（如酸中毒） | 30–60 min 起效；暫時性 |
| 移出體外 | Kalimate / Resonium 1 pack BID Loop 利尿劑 透析 | 真正降 K；視情況評估 |
心臟保護 → 暫時降 K → 真正移除：三層次同時動。
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LECTURE 2 · §3低血鉀 · 評估
K 2.5 mM — 下一步？
- 確定 data 正確性
- 嚴重度 生命徵象 + EKG STAT + 體液 / 腎功能
- 診斷 進去太少 / 出去太多 / 細胞內外液變動 / 藥物副作用
- 治療 補 K + 補 Mg + 找原因 + 停可疑藥物
EKG 看：T 低平、U 波、PR ↑、心律不整風險。
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LECTURE 2 · §3低血鉀 · 鑑別
低血鉀 — 從尿液 K 切入
檢查工具
- 留小便 K, Cre
- 抽 VBG / ABG
- 測血壓
- 計算 TTKG（趨於少用）
分支判斷
- U-K 高 → 腎臟流失（利尿劑、RTA、Bartter、Gitelman、高醛固酮）
- U-K 低 → 腸胃流失、攝取不足、細胞內移
- 合併代謝鹼 + 高血壓 → 想到 Conn’s
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LECTURE 2 · §3低血鉀 · 治療
低血鉀治療 — 補鉀也要補鎂
- 檢查 Mg；若低 → 2 amp Mg IV（不補 Mg 補 K 效果差）
- K 3.0–3.5 → 考慮口服 / 食物補充
- K < 2.8–3.0 → 考慮 IV (CVC) + 高劑量口服 / 食物補充
- 慢性低 K（如 PD 病人）→ 水果攝取 fine
- β-agonist 過度使用 → 評估是否減量
食物 ≈ 換算（皆約 12 mEq K）
1 根香蕉 ≈ 5 × Radi-K（2.54 mEq） ≈ ½ 顆酪梨 ≈ 1.5 顆奇異果 ≈ 2 顆橘子
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LECTURE 2 · §3高 / 低血鈉
PART B · SODIUM
Na⁺
高/低血鈉 — 大多是「水」的問題
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LECTURE 2 · §3低血鈉 · 評估
Na 128 mM — 下一步？
- 確定 data 正確性 check plasma osmolality；血脂 / 血糖 / 高蛋白血症 → 假性低血鈉
- 嚴重度 生命徵象 / 神經學（急 vs 慢）/ 腎功能 / 體液狀態
- 診斷 大多是「水」（急）；少數「鈉」（慢）→ Urinalysis 很重要
- 藥物治療 見下一張
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LECTURE 2 · §3低血鈉 · 鑑別
真正的低血鈉 — 從體液量切入
低體容積
HYPOVOLEMIC
- 腎性流失：利尿劑、ATN 多尿期
- 非腎性：腸胃流失、皮膚大量出汗
- Tx：N/S or L/R
一般體容積
EUVOLEMIC
- 內分泌異常（甲低、腎上腺）
- SIADH
- Tx：限水 + 治療 underlying
高體容積
HYPERVOLEMIC
- 心衰、肝硬化、腎衰竭
- Tx：限水、Loop、Vaptan
建議留 U/A, U-Na, U-K 幫助分類。
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LECTURE 2 · §3低血鈉 · 治療
低血鈉治療 — 慢慢來，不要心急
- 急性 (< 48 h) 或明顯神經學症狀 → 可考慮 3 % NaCl via CVC
- 低體容積 → N/S or L/R
- 高體容積 → 限水 → Loop → Vaptan
- 一般體容積 → 治療 endocrinopathy；SIADH 限水
- 慢性無心肝腎問題者 → 可口服補鹽
⚠ CPM 風險
速度上限 — 急 8 / 慢 6 mM/day
過快矯正會引發 Central Pontine Myelinolysis — 不可逆神經傷害。
每 2–4 hr 抽血 監測，並隨時可緩降速度。
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LECTURE 2 · §3高血鈉 · 評估
Na 158 mM — 下一步？
- 確定 data 正確性 一般無假性高血鈉
- 嚴重度 生命徵象 / 神經學（急 vs 慢）/ 腎功能（UO）/ 體液狀態
- 診斷 絕大多數為「醫療相關」或「脫水」 — 因為高 Na 是強烈口渴刺激
- 藥物治療 見下一張
高 Na 的病人，常見於 沒辦法主動喝水 的族群（昏迷、插管、長照）。
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LECTURE 2 · §3高血鈉 · 治療
高血鈉治療 — 也要慢，不能 D5W 灌進去
- 留 Urinalysis、U-Na、U-K 幫助判斷
- 合併 UO > 3 L/day → 小心 尿崩症 (DI)
- 生命徵象不穩 → N/S or L/R
- 穩定者 → 補充水分 or ½ N/S
- 限水者或需快速下降者 → 考慮 D5W
- 合併 AKI 或威脅生命的嚴重高血鈉 → 透析
下降速度同樣不可過快 — 一般建議 ≤ 0.5 mM/hr，或每天 ≤ 10 mM。
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LECTURE 2 · §3高 / 低血鈣
PART C · CALCIUM
Ca²⁺
注意單位：mM = mmol/L、mg/dL、free / iCa / corrected
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LECTURE 2 · §3高血鈣 · 評估
Ca 3.20 mM — 下一步？
Corrected Ca (mM) = Ca (mM) + 0.2 × (4 − Alb)
- 確定 data 正確性 特別注意 corrected Ca
- 嚴重度 生命徵象 / 神經學症狀 / 腎功能
- 診斷 進去過多 / 排除過少 → 查 iPTH, Vit D
- 藥物治療 水分 + Loop + Calcitonin + Bisphosphonate + Steroid
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LECTURE 2 · §3高血鈣 · 鑑別
高血鈣 — 一般留小便鈣與 iPTH 即有初步診斷
| iPTH | U-Ca | 主要鑑別 |
|---|
| ↑ 高 | ↑ | Primary hyperparathyroidism |
| ↑ 高 | ↓ | FHH（家族性低尿鈣高血鈣） |
| ↓ 低 / 正常 | ↑ | 惡性腫瘤（PTHrP、骨轉移）、Vit D 中毒、Sarcoidosis |
記憶口訣：「90 % 的高血鈣是癌症或副甲狀腺亢進」。
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LECTURE 2 · §3低血鈣 · 評估
Ca 1.50 mM — 下一步？
- 確定 data 正確性 特別計算 corrected Ca
- 嚴重度 生命徵象 / 神經學（Chvostek、Trousseau）/ 腎功能
- 診斷 進去太少 / 排除太多 → 查 P, Vit D, iPTH, Mg
- 藥物治療 Ca-gluconate / CaCl₂ + Vit D + Mg + 找原因
嚴重低 Ca：抽搐、心律不整、QT 延長。
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LECTURE 2 · §3低血鈣 · 鑑別
低血鈣 — 從 PTH 切入
PTH 低 / 異常
副甲狀腺問題
- 術後副甲狀腺切除
- 自體免疫副甲狀腺低下
- 嚴重低 Mg → PTH 阻斷
- Pseudohypoparathyroidism（PTH 抗性）
PTH 高（次發性）
骨 / 進得少 / 出得多
- Vit D 缺乏（飲食 / 吸收 / 肝腎合成不足）
- 慢性腎臟病（CKD-MBD）
- 急性胰臟炎、輸大量血、橫紋肌溶解
- 骨飢餓症候群（hungry bone）
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LECTURE 2 · §3低血鈣 · 治療
低血鈣的治療
- 有症狀 → IV Ca-gluconate（10 mL × 1–2 amp slow IV）；嚴重 / 持續 → CaCl₂ (CVC)
- 口服 Ca：醋酸鈣 / 碳酸鈣
・一般 AC 吃
・若 P 高 / 腎功能差 → PO MEAL 吃（當磷結合劑）
- 合併低 Mg → IV Mg（補 Mg 不補 Ca 也不會回升）
- 合併低 P / iPTH 高 → 加 Active Vit D
本院劑型
口服 Onealfa 0.25 mcg（學名 Alfacalcidol） — 劑量請與主治 / 專科醫師討論。
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LECTURE 2 · §3ABG / VBG
PART D · ACID–BASE
pH
ABG / VBG 判讀與治療
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LECTURE 2 · §3時機
何時要抽 ABG / VBG ？
- 任何懷疑有呼吸 / 代謝問題的時候
- 喘！需要評估氧氣的時候 → ABG
- 只要看代謝或 CO₂ → VBG 即可
- 意識變化也要小心 CO₂ 問題
- 其他電解質 / 體液 / 內分泌異常 → 可輔助診斷
ABG 包含
pH · PaCO₂ · PaO₂ · HCO₃⁻ · BE · SaO₂ · Hb
VBG 與 ABG 差異
pH 差 ≈ 0.03–0.05；CO₂ 差 ≈ 5；HCO₃ 近似；無法評估動脈氧合。
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LECTURE 2 · §3治療總覽
酸鹼異常 — 先分類，再對治
| 類型 | 常見原因 | 治療方向 |
|---|
| 呼吸性酸中毒 | 低換氣、麻醉、COPD、ARDS | 吸入、呼吸支持（HFNC、BiPAP、ETT-MV）、VV-ECMO |
| 呼吸性鹼中毒 | 過度換氣、焦慮、敗血症早期 | 找原因、必要時 sedation |
| 代謝性酸中毒 | AG 高（LA、KA、毒物、CKD）
AG 正常（RTA、藥物） | Rolikan / Soda、Citrate（Destone）、找原因 |
| 代謝性鹼中毒 | 嘔吐、利尿劑、脫水 | 找原因；medication 或補液 |
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LECTURE 2 · §3基本判讀
ABG 基本判讀 — 四個示例
| pH | 6.88 | 酸 |
| PaCO₂ | 66 | 酸 |
| HCO₃⁻ | 12 | 酸 |
混合性酸中毒
| pH | 7.28 | 酸 |
| PaCO₂ | 26 | 鹼 |
| HCO₃⁻ | 12 | 酸 |
代謝酸 + 呼吸代償
| pH | 7.52 | 鹼 |
| PaCO₂ | 52 | 酸 |
| HCO₃⁻ | 40 | 鹼 |
代謝鹼 + 呼吸代償
| pH | 7.40 | 正常 |
| PaCO₂ | 20 | 鹼 |
| HCO₃⁻ | 12 | 酸 |
混合：代酸 + 呼鹼
心法：先看 pH 主要走向 → 找 primary disturbance → 評估代償是否足夠。
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LECTURE 2 · §3案例 ABG
ABG 7.15 / 35 / 65 / 12 — 下一步？
- 確定 data 正確性
- 嚴重度 生命徵象 / 意識狀態 / 腎功能；嚴重者：呼吸酸→昏迷、代謝酸→休克、鹼→心律不整
- 判讀 pH 7.15 酸；CO₂ 35 正常；HCO₃ 12 ↓ → 主因 = 代謝酸
- 代償 預期 CO₂ = 1.5 × HCO₃ + 8 = 26；實際 35 → 代償不足
結論：代謝性酸中毒，合併呼吸代償不足。
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LECTURE 2 · §3公式速查
代償公式 ＆ 陰離子間隙 (AG)
代償公式（最常用）
代謝酸中毒
↓PaCO₂ = 1.25 × Δ[HCO₃⁻]
PaCO₂ ≈ 1.5 × [HCO₃⁻] + 8
代償不足 → 合併第二種異常；代償過頭也一樣。
Anion Gap
AG = Na − Cl − HCO₃
- 正常 ≈ 10–12（Alb 4.0）；7.5–10（Alb 3.5）
- AG 正常：RTA、藥物
- AG 高：Lactic acidosis、Ketoacidosis、Toxin、腎衰
→ 加抽 LA / KA / Cre
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LECTURE 2 · §3整合處置
把所有東西串起來 — ABG 7.15 / 35 / 65 / 12
病人
80 歲，BP 偏低、意識不佳，Cre 1.0 → 3.0（AKI），RR 28、N/C SpO₂ 99 %。
pH 7.15 · PaCO₂ 35 · PaO₂ 65 · HCO₃ 12 · LA 12
- 判讀：代謝酸 + 呼吸代償不足
- AG 高（LA 12 升高）→ lactic acidosis
- BP 低 + LA 高 → 敗血性休克：workup、調抗生素、CVC、升壓藥、考慮 ICU
- RR 28 但 SpO₂ 99 % → 呼吸代償未啟動 / 失效 → 考慮 插管
- 合併 AKI 嚴重酸鹼異常 + 體液 → 評估透析
這正是日常 NP 會碰到的 — 體液 / 電解質 / 酸鹼 / 腎功能「四件事一起做」。
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WRAP UPTake-home
Take-home — 兩堂課四個帶走
1
看到腎功能不好 — 走四步驟
急/慢、緊急否、可處理問題、體液與追蹤。
2
看到緊急透析 — 想 AEIOU
酸、電、毒、淹、臭 — 任何一個藥物擋不住，就洗。
3
看到電解質異常 — 走五步驟
data → 嚴重度 → 診斷 → 藥物 → 透析。
4
看到 ABG — 先分類，再代償，再 AG
pH、CO₂、HCO₃ 三件式；公式記一條；AG 找毒物。
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紀竣議 台大雲林分院腎臟科
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