Clinical Electrolyte & Acid-base Management

Clinical Electrolyte & Acid-base

Agenda

大綱 · Today's Outline

六大電解質場景 & 一段酸鹼判讀

PART 01 處理原則

PART 02 血鉀 — Hyper / Hypokalemia

PART 03 血鈉 — Hyper / Hyponatremia

PART 04 血鈣 — Hyper / Hypocalcemia

PART 05 酸鹼問題簡明扼要

PART 06 Take-home & Q & A

02 · Agenda For NP / Junior Resident

Part 01 · 處理原則

Principle

遇到任何電解質異常的五步驟

看到一個異常數值，下一步做什麼？

先確定 data 的正確性

溶血 / 抽到點滴手 / 打錯管子順序 / 採檢條件 — 不可靠的數字，下面四步全部白做

區分嚴重度與緊急度

生命徵象・數值本身・體液狀態・神經學(Na, Ca) ・腎功能

診斷原因

進去太多 / 出去太少 / 細胞內外液變動 — 通常一份尿液電解質就能定位

藥物治療

補鉀 / 降鉀 / 補鈣 / 降鈣 / 補鈉 / 降鈉 / 代謝酸鹼治療

透析治療

藥物無法快速控制、或合併腎衰竭、危及生命者

03 · 處理原則 Principle of Management

Part 01 · 處理原則

Severity

數值本身有多嚴重？書上沒教

個人建議的「真的要動手」臨界值

Na₊

< 115 > 165

mmol / L

急性變化更要看症狀，不是只看數字

K₊

< 2.5 > 6.5

mmol / L

必先做 EKG，不要等實驗室再驗一次

Ca₂₊

< 1.5 > 3.0

mmol / L

看 Corrected Ca / free Ca，也看總鈣

Units

mmol / L = mM ≠ mg / dL ≠ mEq / L · Ca: free / iCa / corrected

04 · 嚴重度建議值 When to act

Part 02 · 血鉀

Case · Hyperkalemia

CASE · K 偏高

K⁺

6.0

mmol / L

護理師打電話來，
請問下一步？

Approach

先確定 data 正確性溶血是最常見的偽陽性 — 訣竅：看血清色、看抽血條件
區分嚴重度 / 緊急度數值本身・生命徵象 + EKG STAT ・體液・腎功能
診斷三類原因進去太多・出去太少・細胞內外液變動 (acidosis / DKA / drug)
藥物治療：穩心肌 → shift → 排出

06 · K 6.0 mM 下一步 Hyperkalemia · Approach

Part 02 · 血鉀

Treatment · Hyperkalemia

高血鉀的三段式處置

穩心肌 → 把鉀趕進細胞 → 把鉀趕出體外

Step 1 · 穩心肌

Ca gluconate

EKG 有變化時最先給，不降 K 但保命

1 amp IV slowly · 必要時可重複

Step 2 · Shift (細胞內移)

RI + D50W

最快、最可靠 — 注意後續低血糖

10 U RI + 50 mL D50W IV

Step 2 · Shift

β-agonist · NaHCO₃

代謝酸 / 合併喘者特別合適

Nebulizer ・ 8.4% 1 amp IV

Step 3 · 排出

Kalimate (Resonium)

作用慢，當作維持用藥

1 pack BID PO / PR

Step 3 · 排出

Loop diuretics

尿量還有時最方便

Furosemide 20-40 mg IV

Step 3 · 排出 (終局)

Hemodialysis

藥物壓不住 / 腎衰竭 / 危及生命

會診腎臟科 STAT

07 · 高血鉀治療 Stabilize → Shift → Remove

Part 02 · 血鉀

Case · Hypokalemia

CASE · K 偏低

K⁺

2.5

mmol / L

下一步？

Approach

先確定 data 正確性
數值 + 生命徵象 + EKG STATU wave、QT 延長、心律不整風險
診斷：進去太少 / 出去太多 / 細胞內外液變動特別注意藥物副作用：利尿劑、β-agonist、insulin、抗生素
留小便 K, Cre ・ VBG / ABG ・量血壓即可初步分流：腎臟流失 vs. 非腎臟流失

08 · K 2.5 mM 下一步 Hypokalemia · Approach

Part 02 · 血鉀

Treatment · Hypokalemia

低血鉀：先補 Mg，再決定怎麼補 K

K 補得進去，是因為 Mg 不缺

Pearls

低 Mg 時：Mg 2 amp IVF — 不補 Mg，補 K 一定回升不上來
β-agonist 在用：考慮 taper
慢性低血鉀 (如 PD 病人) — 水果攝取就足夠

劑量分流

K 3.0–3.5 口服 / 食物補充
K < 2.8–3.0 IV (CVC) + 高劑量口服水劑 / 食物
有症狀 / EKG 變化：給 IV 不要等口服

食物 / 藥物 K 換算 — 衛教時很好用

≈ 12 mEq K

🍌

1 根香蕉

12 mEq

💊

5 × Radi-K

2.54 mEq × 5

🥑

½ 顆酪梨

≈ 12 mEq

🥝

1.5 顆奇異果

≈ 12 mEq

🍊

2 顆橘子

≈ 12 mEq

09 · 低血鉀治療 Mg first · then K

Part 03 · 血鈉

Case · Hyponatremia

CASE · Na 偏低

Na⁺

128

mmol / L

下一步？

Approach

先確定 data 正確性 & Plasma osmolality血脂過高 / 血糖過高 / 高蛋白血症 → 假性低血鈉
區分嚴重度數值・生命徵象・體液狀態・ 神經學症狀 (急性 / 慢性) ・腎功能
診斷大原則急性 → 大多是「水」的問題・慢性 → 少部分是「鈉」的問題
Urinalysis 很重要！UNa, UK, Uosm → 一份尿就能分流

11 · Na 128 mM 下一步 Hyponatremia · Approach

Part 03 · 血鈉

Diagnosis · Hyponatremia

先排除「假的」 — 剩下的看體液狀態

真正的低血鈉症，依體液狀態分三類

Hypovolemic

低體容積

腎性流失：利尿劑、CSW、Addison
非腎性流失：腸胃道、第三空間
UNa 通常 < 20 (腎外失)

Euvolemic

一般體容積

SIADH (最常見)
內分泌異常：甲狀腺低下、Addison
Beer potomania ・精神性多渴症

Hypervolemic

高體容積

心・肝・腎衰竭
明顯水腫 / 腹水 / 肺水腫
有效循環容積不足 → ADH 上升

Workup

Plasma osm · Urine osm · UNa · UK · TSH · Cortisol

12 · 低血鈉分類 By Volume Status

Part 03 · 血鈉

Treatment · Hyponatremia

治療速度切勿過快 — 慢慢來，比較快

急 < 8 mM/d · 慢 < 6 mM/d

⚠ 警示

Central Pontine Myelinolysis · CPM

橋腦中央髓鞘溶解症 — 速度過快導致
慢性低血鈉患者尤其要嚴格控速

何時可用 3% NaCl

急性 (< 48 h) 或
有明確神經學症狀者
必經 CVC 給藥

低體容積

N/S or L/R

補容積即可，鈉自然回升

高體容積

限水 → Loop → Vaptan

心肝腎衰竭，移除自由水為主

一般體容積

SIADH → 限水

內分泌異常請治 underlying

慢性無心肝腎問題者可口服補鹽・有心肝腎問題者請與專科醫師討論

13 · 低血鈉治療 Slow & Steady

Part 03 · 血鈉

Case · Hypernatremia

CASE · Na 偏高

Na⁺

158

mmol / L

下一步？

Approach

確定 data 正確性一般沒有「假性高血鈉」這回事
嚴重度 / 緊急度數值・生命徵象・體液・神經學・腎功能 (尿量)
診斷大原則高鈉是非常強烈的口渴刺激 → 絕大多數是「醫療相關」或「無法喝水」
留 Urinalysis, UNa, UK尿量 > 3 L/day → 小心 DI (尿崩症)

14 · Na 158 mM 下一步 Hypernatremia · Approach

Part 03 · 血鈉

Treatment · Hypernatremia

先穩血壓，再選自由水的給法

看生命徵象與體液狀態決定路徑

生命徵象不穩

N/S or L/R

先以等張液撐血壓，鈉之後再降

穩定

水分補充 or ½ N/S

最常見路徑・病人能喝就讓他喝

限水 / 須快速下降

D5W

純自由水・同樣注意下降速度

合併 AKI / 危及生命

Dialysis

會診腎臟科

⚠ 速度

慢性高血鈉同樣不能下降太快 — 可能造成腦水腫
建議 < 10 mM/d

Workup

Urinalysis · UNa · UK
尿量 > 3 L/day → 排除 DI · 計算 free water deficit

15 · 高血鈉治療 Stabilize → Replace free water

Part 04 · 血鈣

Case · Hypercalcemia

CASE · Ca 偏高

Ca²⁺

3.20

mmol / L · corrected

下一步？

Approach

data 正確性 + 用 Corrected CaCa(corr) = Ca + 0.2 × (4 − Alb)
數值・生命徵象・體液・ 神經學 ・腎功能
診斷：進去過多 / 排除過少關鍵兩項：iPTH 與 Vit D + 留小便尿鈣
藥物治療：水化 → 降鈣

17 · Ca 3.20 mM 下一步 Hypercalcemia · Approach

Part 04 · 血鈣

Hypercalcemia

一份 iPTH + 尿鈣，已有初步診斷

診斷依 PTH 分流；治療「水化先行、降鈣其次」

Dx · 鑑別

PTH ↑ Primary hyperparathyroidism · Tertiary (CKD)

PTH ↓ / 正常惡性腫瘤 (PTHrP, 骨轉移) ・ Vit D toxicity ・ Sarcoidosis

尿鈣 ↓ FHH · Thiazide

Rx · 治療階段

Hydration — N/S 200–300 mL/hr先撐尿量
Loop diuretics — 視體液狀態加用
Calcitonin — 快速但效果短 (~48 h)
Bisphosphonate — 主力，惡性最常用
Steroid (淋巴瘤 / Vit D 中毒) · Cinacalcet
透析 — 嚴重 / AKI 時

18 · 高血鈣診斷與治療 PTH-based · Hydrate first

Part 04 · 血鈣

Case · Hypocalcemia

CASE · Ca 偏低

Ca²⁺

1.50

mmol / L · corrected

下一步？

Approach

data 正確性 + Corrected CaCa(corr) = Ca + 0.2 × (4 − Alb)
數值・生命徵象・ 神經學 (Chvostek / Trousseau)
診斷：進去過少 / 排除過多三項關鍵：iPTH ・ P ・ Vit D ・別忘了 Mg
藥物治療有症狀就 IV，沒症狀就口服

19 · Ca 1.50 mM 下一步 Hypocalcemia · Approach

Part 04 · 血鈣

Treatment · Hypocalcemia

補鈣前，先想 Mg；補鈣時，留意吃法

有症狀 IV ・無症狀口服・別忘記 Mg 和 Vit D

有症狀 / 數值低

Calcium gluconate IV一般周邊可用
CaCl₂ IV — 必須 CVC
合併低 Mg 一定要補 Mg否則 Ca 補不起來

無症狀 / 維持

醋酸鈣 / 碳酸鈣 PO一般 AC 吃
P 高 / 腎功能差者 → PC / with meal 吃，當磷結合劑用
合併 P 低：active Vit D₃ (非營養型 Vit D)iPTH 高者更適合

本院劑型

Onealfa 0.25 mcg · 學名 Alfacalcidol | 劑量請與主治 / 專科醫師討論

20 · 低血鈣治療 IV if symptomatic · check Mg

Part 02–04 · 回顧

Recap

同一套五步驟，套用三種離子都成立

不管 Na / K / Ca，思考流程不變

data 正確性

先排除溶血、抽錯位置、報告錯亂

嚴重度
緊急度

生命徵象 / 數值 / 體液 / 神經學 / 腎功能

診斷原因

進太多 / 出太少 / 細胞內外液變動 — 一份小便電解質就能定位

藥物治療

補 / 降 / shift / 排出 — 看數值跟急迫度選工具

透析治療

藥物壓不住、合併腎衰、危及生命就會診

21 · 電解質處置回顧 One framework, three ions

Part 05 · 酸鹼

Treatment

最重要的，是先「判斷 / 診斷」異常

治療原則 — 對症下藥，先治原因

呼吸酸 · Respiratory Acidosis

Inhalation 治療
呼吸支持：HFNC ・ BiPAP ・ ETT-MV
嚴重者：VV-ECMO

呼吸鹼 · Respiratory Alkalosis

找原因為主 (疼痛、缺氧、敗血症)
必要時 sedation

代謝酸 · Metabolic Acidosis

鑑別診斷：AG / non-AG / mixed
Rolikan / Soda
Citrate (Destone) ・對症處理 (e.g. DKA)

代謝鹼 · Metabolic Alkalosis

鑑別診斷：藥物 (利尿劑) ・嘔吐・脫水
處理 underlying cause + 補容積

23 · 酸鹼治療概觀 Dx first · then treat

Part 05 · 酸鹼

Interpretation

三步驟判讀法

酸/鹼？ → 主因 vs 代償？ → 代償夠不夠？

判斷每一項酸或鹼

pH ・ PaCO₂ ・ HCO₃⁻ — 各看一次，標上「酸」或「鹼」

判斷呼吸 vs 代謝

與 pH 同向 → 主因
與 pH 反向 → 代償

代償夠不夠？

用公式算 — 不足 / 過度，都代表有第二種酸鹼問題

常用代償公式

代謝性酸中毒   PaCO₂ = 1.5 × [HCO₃⁻] + 8   (±2)
代謝性鹼中毒   ΔPaCO₂ = 0.7 × ΔHCO₃⁻
呼吸酸/鹼   急性 ΔHCO₃ = 0.1 × ΔPaCO₂ · 慢性 = 0.35 × ΔPaCO₂

24 · 酸鹼判讀三步驟 Same dir = primary · Opposite = compensation

Part 05 · 酸鹼

Case Challenge

同樣是代謝酸，CO₂ 高低反映「病人撐不撐得住」

四個 ABG，你能分辨嗎？

Case A

pH	7.28
PaCO₂	26
HCO₃⁻	12

代謝酸 + 呼吸代償完全PaCO₂ 預期 ≈ 26

Case B

pH	7.15
PaCO₂	35
HCO₃⁻	15

代謝酸 + 呼吸代償不全代償應到 ~30，卻只到 35

Case C

pH	7.01
PaCO₂	56
HCO₃⁻	14

代謝酸 + 呼吸酸病人快不行了 — 想插管

Case D

pH	7.34
PaCO₂	15
HCO₃⁻	8

代謝酸 + 呼吸鹼過度代償 — 想敗血症

Bonus

pH 7.40 ・ CO₂ 26 ・ HCO₃⁻ 16 — pH 正常≠ 沒事，可能是 mixed disorder

25 · 酸鹼個案挑戰 CO₂ tells you how the patient is doing

Take-home

Summary

今天記住三件事

離開教室前，請帶走這三句話

看到怪數值，先懷疑 data 不是病人

溶血、抽錯手、報告錯位 — 一通電話確認，比給藥更重要

尿液電解質永遠不嫌多

UNa, UK, U-Ca, U-Cre + 一份 VBG — 90% 的電解質異常診斷靠這些

速度 > 終點 — 急性看症狀，慢性看速度

Na < 8 / 6 mM/d ・ Ca 別只看 raw value ・ K 別忘了 Mg

26 · Take-home Three things to remember

Clinical Electrolyte
& Acid-base Management

六大電解質場景 & 一段酸鹼判讀

看到一個異常數值，下一步做什麼？

個人建議的「真的要動手」臨界值

高 / 低血鉀
診斷與治療

穩心肌 → 把鉀趕進細胞 → 把鉀趕出體外

K 補得進去，是因為 Mg 不缺

高 / 低血鈉
診斷與治療

真正的低血鈉症，依體液狀態分三類

急 < 8 mM/d · 慢 < 6 mM/d

看生命徵象與體液狀態決定路徑

高 / 低血鈣
診斷與治療

診斷依 PTH 分流；治療「水化先行、降鈣其次」

有症狀 IV ・無症狀口服・別忘記 Mg 和 Vit D

不管 Na / K / Ca，思考流程不變

酸鹼異常
診斷與治療

治療原則 — 對症下藥，先治原因

酸/鹼？ → 主因 vs 代償？ → 代償夠不夠？

四個 ABG，你能分辨嗎？

離開教室前，請帶走這三句話

Clinical Electrolyte& Acid-base Management

六大電解質場景 & 一段酸鹼判讀

看到一個異常數值，下一步做什麼？

個人建議的「真的要動手」臨界值

高 / 低血鉀診斷與治療

穩心肌 → 把鉀趕進細胞 → 把鉀趕出體外

K 補得進去，是因為 Mg 不缺

高 / 低血鈉診斷與治療

真正的低血鈉症，依體液狀態分三類

急 < 8 mM/d · 慢 < 6 mM/d

看生命徵象與體液狀態決定路徑

高 / 低血鈣診斷與治療

診斷依 PTH 分流；治療「水化先行、降鈣其次」

有症狀 IV ・ 無症狀口服 ・ 別忘記 Mg 和 Vit D

不管 Na / K / Ca，思考流程不變

酸鹼異常診斷與治療

治療原則 — 對症下藥，先治原因

酸/鹼？ → 主因 vs 代償？ → 代償夠不夠？

四個 ABG，你能分辨嗎？

離開教室前，請帶走這三句話

Clinical Electrolyte
& Acid-base Management

高 / 低血鉀
診斷與治療

高 / 低血鈉
診斷與治療

高 / 低血鈣
診斷與治療

有症狀 IV ・無症狀口服・別忘記 Mg 和 Vit D

酸鹼異常
診斷與治療