當腎臟無法維持身體運作，我們有四條路。
包含 IHD、SLED-f、CRRT（CVVH、CVVHDF…）等多種變化。
利用腹膜作為半透膜，居家可執行的長期透析選項。
最接近正常腎功能的治療，需配對與長期免疫抑制。
針對不適合或不希望透析的病人，以舒適與症狀控制為主。
從「效率取勝」到「時間取勝」── 對血液動力學的要求由高到低。
註：IHD = Intermittent HD；HF / HDF = Hemo(dia)filtration；SLED(D)-f = Sustained Low-Efficiency (Daily) Dialysis；CVVH = Continuous Venovenous Hemofiltration；CVVHD = …Hemodialysis；CVVHDF = …Hemodiafiltration；SCUF = Slow Continuous Ultrafiltration。
持續、通常不間斷的腎臟替代療法。
以「長時間、溫和」取代「短時間、強效」的傳統 IHD，提供更穩定的血液淨化效果。
「不間斷」是 CRRT 的本質 ── 也是它對管路、抗凝、監測的所有要求的根本來源。
使用 Levophed 等升壓藥物的病人，IHD 容易誘發低血壓；CRRT 緩慢脫水，血壓更穩。
每小時可微量、可調的脫水量，能精準與 IV input 對抗。
可嫁接 ECMO、TPE、Oxiris® 等特殊血液淨化治療。
腦壓高、極端電解質異常、嚴重心衰竭、反彈性毒素 ── 都是 CRRT 的舞台。
藥物治療無效時 ── 一個元音串就記住了。
| 類別 | 建議啟動條件 |
|---|---|
| Oliguria / Anuria | 尿量 < 200 mL / 12 hr（無尿 < 50 mL / 12 hr） |
| Hyperkalemia | K⁺ > 6.5 mmol/L |
| Severe acidemia | pH < 7.0 |
| Uremia | BUN > 30 mmol/L (≈ 84 mg/dL) 或尿毒併發症 |
| Dysnatremia | Na > 155 或 < 120 mmol/L |
| 體溫異常 | Hyper / hypothermia |
| 藥物 / 毒物中毒 | 可被透析清除者 |
資料來源：Lameire N et al. Lancet 2005; 365: 417–430.
由醫師依 AEIOU 與相對適應症評估。
這一步是 NP 的核心學習重點。
穩定 → 可考慮 IHD / SLED
不穩定 → CRRT
是否有 CRRT 額外好處（ECMO、腦壓、極端電解質…）？
病人位置與安全
儀器與設備
洗腎管路狀況
誰會操作機器
醫院常規與資源
在台大體系內，任何疑問請聯絡腎臟科或紀醫師（# 55732）。
即使血壓還算穩，這些情況仍應優先選擇 CRRT。
利用壓力差將溶劑與溶質一起「拖過」半透膜。
特性：大分子清除好、跨膜壓 TMP 較高 → 較容易凝管。
核心動作：大量 replacement fluid 補回去（前稀 / 後稀）。
代表模式 CVVH
溶質依濃度差自半透膜兩側互相穿越。
特性：小分子清除好、TMP 較低 → 機器存活率高。
核心動作：透析液 (dialysate) 逆流通過。
代表模式 CVVHD
純對流：替代液前後稀，所有溶質靠「拖」。
純擴散：透析液逆流，溶質沿濃度梯度移動。
同時做對流與擴散 ── 降低 FF（filtration fraction），同樣的廢液量、更低的爆管風險。
註：此例採較高劑量以示範 FF 算法；前稀（pre-dilution）會稀釋進入濾器的血液，實際有效劑量略低，臨床仍以 20–25（至多 30）mL/kg/hr 為目標。
| 參數 | 建議範圍 | 備註 |
|---|---|---|
| Blood flow (Qb) | 120 – 270 mL/min | DLC 上限約 200；Permcath 可至 270；IHD 為 250–350。 |
| 透析液 / 補充液 | Prismasol® 或 CVVH A+B | 不含 K、P；長時間使用須補充電解質。 |
| Effluent dose | 20 – 25 (–30) mL/kg/hr | = replacement + dialysate + net UF。 |
| Net UF | 依臨床狀況調整 | 除非血壓很差，建議至少把 IV input 全洗掉（例：−50 mL/hr）。 |
| Anticoagulation | Heparin · LMWH · RCA | 用 cIF heparin 時，可 q6h 追 aPTT。 |
| 監測 | Q6H 抽血 | K、HCO₃、Lactic acid；依目標調整劑量。 |
每公斤每小時的廢液量，是 CRRT 治療「夠不夠」的核心指標。
管路
為透析之母。
The access is the mother of dialysis.
CRRT 所有的風暴 ── 爆管、低劑量、出血、感染 ── 幾乎都從「管路」開始。
短期：Double-lumen catheter（右頸 > 股 > 左頸）。
長期：Permcath (Hickman®)。
特殊：ECMO 嫁接、外接 DLC。
Daily inspect · culture if needed · 必要時直接換管。
5-pump 設計（含檸檬酸 pump），可執行：CVVH / CVVHD / CVVHDF / TPE / RCA。
用於檸檬酸抗凝（RCA）時必選此機。
4-pump 機器，可執行：CVVH / CVVHD / CVVHDF。
一般 CRRT 治療皆可使用。
操作要點：排管步驟、警報排除、與洗腎室 / 腎臟科同事保持聯繫。
病人 A 端到血液 pump 之間，負壓。過負 → 管路引流不良。
Pump 後、人工腎臟前的正壓。過高 → 濾器將凝、可能爆管。
人工腎臟後到病人 V 端的正壓。過高 → 回血不順、靜脈壺凝血或管路扭結。
負壓，由 effluent pump 拉出。負得太多 → 接近爆管前兆。
人工腎臟兩側壓力差。持續升高 = 凝管的關鍵警訊。
記憶口訣：壓力一路升 → 先看「管路」與「凝管」；數值跳動異常 → 先看流速與接頭。
最常見的兩個元兇：管路問題、AK clot（人工腎臟凝血）。
| 異常型態 | 第一線思考 |
|---|---|
| Access pressure 過負 | 管路貼壁、扭結、血量不足、位置不佳 → 嘗試 re-on、調整體位。 |
| Filter pressure 過高 | 人工腎臟凝血、血流不順 → 評估抗凝、改 CVVHDF。 |
| TMP 持續上升 | 濾器即將凝管 → 提早處理勝過急救。 |
| Effluent pressure 過負 | 濾膜阻塞，效率下降 → 換管或調整模式。 |
| 數值劇烈跳動 | 連接鬆動、空氣、體位變化 → 視覺檢查線路。 |
三個交互作用的結果，沒有單一原因。
CVVH 完全靠對流 → FF 容易 > 25 %，跨膜壓 TMP 升高。
ICU 病人 blood flow 偏低（150–200 mL/min），血液停留時間長，更易凝集。
ICU 病人多有出血或凝血障礙 → 抗凝劑使用受限。
關鍵概念：CVVH ≈ CVVHD ≈ CVVHDF（相同 effluent 下，毒素清除效果幾乎一致），但 CVVHDF 機器存活率明顯較高。
院方目標：CRRT 24 小時爆管率 ≤ 50 %。
「只在體外抗凝，回到身體前就解除。」
| ACD rate（pre-pump） | 1–3% × Qb |
| 例：Qb 150 mL/min | ACD 270 mL/hr |
| 肝衰竭：降至 1% Qb | ACD 90 mL/hr |
| Blood flow Qb | 150–200 mL/min |
| Total UF dose | 25–35 mL/kg/hr |
| 後稀：100% post-dilution | CaCl₂ pump PRN |
註：ACD 為前置（pre-pump）注入，會稀釋進入濾器的血液，故 UF 劑量設較高（25–35）；一般 CRRT 仍為 20–25 mL/kg/hr。
ACD：750 mL / 包 ≈ NT$ 375，自費，一天約 3–12 包。
| Lactic acid | > 4（或持續升高） |
| pH | > 7.5 |
| HCO₃⁻ | > 35 |
| Systemic iCa (ABG) | ≤ 0.85 mM |
| Total Ca / iCa 比值 | > 2.5 |
| Total Ca | > 2.5 mmol/L |
CRRT 非常少見；但 Na > 165 或 < 115 的病人，CRRT 外掛 3% NaCl 或 D5W 為首選（IHD 相對禁忌）。
CRRT 一般可不加溫，血壓更穩；特別適合 TTM 目標溫控。小心會遮蔽 fever，延遲感染辨識。
台大 Prismasol® 高鈣（3.5）→ 高鈣血症可改用 CVVH A+B（Ca 2.5）。
透析液不含 K、P，長時間執行須補充（院內備磷酸鉀）。
不常見。多見於 RCA 或 TPE，大量檸檬酸進入體內，常合併低血鈣 ── 高鈣 Prismasol® 可降低發生率。
CRRT 的清除效果介於正常腎與無腎之間 ── 抗生素特別需要重新評估。
參考 NTUH ICU 抗生素 dosing chart；不確定時聯絡腎臟科或臨床藥師。
管路是透析之母。
先洗得順，再洗得好。
有問題，找腎臟科。
紀竣議 台大雲林分院腎臟科 # 55732