在職教育 ｜ Critical Care Nephrology Ethics
重症透析
的倫理議題
三個個案，三場反思 — 拒絕急救、撤除維生醫療與無人決策
01 / Foreword
前言
Foreword
DNR 在現行醫療制度已相當普遍，
但「適用時機」仍有模糊地帶。
本次目標
透過三個真實個案，探討重症透析病人在醫療決策中的倫理困境，引發大家對相關法律與倫理原則的思考。
本次基調
對於倫理、生死、困難醫療決策，應抱持懷疑、可討論且應討論的態度面對；沒有絕對的對錯。
02 / Outline
課程大綱
Outline
三個個案，逐案討論。
- 個案 A ｜ 急性透析29F · 路倒 · CPCR
- 個案 B ｜ 慢性透析66M · HD 14 yr · ICH
- 個案 C ｜ 無人決策55M · 街友 · 倫委會
- 法規對照與結論安寧緩和 × 病主法
急性透析
29 歲女性，無病史，路倒入院。
診斷未明、家屬難尋的情境裡，DNR 與洗腎能否劃上等號？
04 / 31
Case A · Background個案 A ｜ 病人背景
Case A · Patient
29 歲女性，無病史，
家屬三小時後才聯絡上。
Demographics
Gender
Female
Age
29 y 7 m
PMH
— 無任何過去病史
Allergy
— 無法確認
Contact
3+ hours to reach NoK
Family Statement
病人父親表示：
「以前有使用過安非他命，沒有一起住，也沒有再固定聯絡，其他情況完全不清楚。」
— 唯一一位可聯繫的最近親屬
Case A · Presentation個案 A ｜ 入院狀況
Case A · ED Arrival
119 報案，路倒在地蠕動。
到院已是 delirium。
Vital Signs
BP
169 / 147 mmHg
HR
67 / min
RR
18 / min
Temp
41.4 ℃
SpO₂
100 %
Consciousness
E2V3M5
Delirium · bizarre behavior found by bystander.
Initial Workup
Brain CT — 無腦出血
Septic workup + Drug screen
Case A · Course (1)個案 A ｜ 治療過程 第一階段
Case A · Day 1
當日下午，DNR 簽署 → 撤簽，
不到 30 分鐘。
08 / 08
12:55
急診收治；Brain CT 無腦出血；Septic workup + Drug screen
08 / 08
16:06
血壓掉 88 / 48 ｜ 此時才連絡上家屬
08 / 08
17:08
父親簽署 DNR ＃決策點 1
08 / 08
17:27
Air hungry → PEA → CPCR
08 / 08
17:30
ROSC → 撤簽 DNR
Case A · Course (2)個案 A ｜ 治療過程 第二階段
Case A · Day 2 – 13
CVVH 持續中，DNR 又再次
反覆——簽、口頭撤回、再簽。
08 / 08
21:00
CK + K 8.8 → 啟動 CVVH
08 / 12
19:14
重簽 DNR — 拒絕洗腎、保留 Endo（當下仍在洗 CVVH）＃決策點 2
08 / 13
07:47
父親口頭：「可洗腎，若血壓掉可給升壓藥」
08 / 13
14:00
父親、姑姑到院再度確認 DNR 不洗腎 ＃決策點 3
Case A · Recap個案 A ｜ 事件時序
Case A · Summary
13 天內，DNR 三次反覆。
DAY 0
入院
29F · 路倒 · 發燒 41.4° · 意識不清 · 血壓低
DAY 0
DNR ①
父親簽署 DNR → PEA → CPCR → ROSC → 撤簽
DAY 4 – 5
DNR ②③
重簽拒洗腎 → 口頭改可洗 → 再度確認不洗
DAY 12
往生
08 / 20 20:08 PEA · 體重 37.7 → 57.9 kg
每日尿量 0 ▸ 210 ▸ 0 ▸ 0 ▸ 10 ▸ 40 ▸ 0 ml ／ 體重 37.7 → 47.6 → 48.5 → 49.4 → 48.7 → 51.7 → 52.3 → 57.9 kg
Reflection · A-1反思點 #1 ｜ 急診的不急救
Reflection #1
若你是急診室當班醫師，
是否可以「不急救」
這位病人？
29 歲、過去病史不明、診斷未確定、無自主意願表達。
家屬簽署 DNR 同意書。
作者觀點仍應急救
Reflection · A-2反思點 #2 ｜ 插管 vs 洗腎的 DNR
Reflection #2
同樣是「無法取得病人意願、
家屬簽 DNR」——你會怎麼處理？
已在接受插管治療，
家屬簽署 DNR，
你是 ICU 值班醫師。
vs
已在接受洗腎治療，
家屬簽署 DNR 並寫拒絕洗腎
（可行嗎？）
透析間斷性、可下機的特性，常讓臨床覺得「停透析比拔管沒有心理壓力」。
但從倫理本質來看，當病人離開透析會死亡，透析就是維生醫療。
Definition · 01名詞解釋 ｜ 維生醫療
Definition · Life-Sustaining Treatment (HPCA)
維生醫療
《安寧緩和醫療條例》
指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，
而只能延長其瀕死過程的醫療措施。
Definition · 02名詞解釋 ｜ 末期病人
Definition · Terminal Patient
末期病人
《安寧緩和醫療條例》
指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，
且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。
立法理由摘要
本定義以「末期病人」為前提，故能排除腎衰竭病人之長期洗腎措施、運動神經元病人長期插管使用人工呼吸器之醫療措施。「延長瀕死過程」一語也排除了對非瀕死末期病人所進行的維持生命徵象的醫療措施。
Reflection · A-3反思點 #3 ｜ 意願書 vs 同意書
Reflection #3
病人簽 vs 家屬簽，
事後家屬要急救——以誰為準？
病人本人簽過
「拒絕急救意願書」
住院 IHCA，家屬口頭表示要急救。
vs
病人家屬簽過
「拒絕急救同意書」
住院 IHCA，家屬口頭表示要急救。
關鍵差異：「意願書」由病人本人於意識清楚時簽署；「同意書」由最近親屬代為簽署。其效力位階與可推翻性，截然不同。
Statute · §7《安寧緩和醫療條例》第七條
Hospice Palliative Care Act · Article 7
不施行 CPR 或維生醫療的
法定要件。
第七條（節錄）
不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：
- 應由二位醫師診斷確為末期病人（應具有相關專科醫師資格）
- 無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之
- 同意書或醫囑，不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反
慢性透析
66 歲男性，透析年資 14 年。
長期表達透析痛苦的病人，腦出血後家屬想走安寧。
16 / 31
Case B · Background個案 B ｜ 病人背景
Case B · Patient
66 歲男性，TIW HD 病人，
透析年資 14 年。
Demographics
Gender
Male
Age
66 y
Modality
HD · TIW · 斗六 HD room
Vintage
14 years
關鍵伏筆
Voice of Patient
病人時常向醫護人員表達透析生活的痛苦。
— 此意思表示，後續是否構成倫理上的依據？
Case B · Course個案 B ｜ 治療過程
Case B · Hospital Course
突發左視丘出血，
家屬決定走安寧。
2023 / 01 / 29
PM
家屬發現右側無力 → 急診
2023 / 01 / 29
CT
Left thalamic hemorrhage（3.2 × 3.1 × 1.7 cm）
神經外科：not indicated for operation → ICU admission
2023 / 01 / 30
—
惡化 → Craniotomy
2023 / 01 / 31
—
癲癇 · 照會神經科
2023 / 02 / 13
—
家屬表示想走安寧（病人意識不清）
To hold HD · sign DNR（寫拒絕洗腎）＃決策點 1
Case B · Recap個案 B ｜ 事件時序
Case B · Summary
22 天內，從穩定洗腎，
到家屬決定走安寧、往生。
01 / 27
穩定洗腎
透析 14 年的常規 TIW HD
01 / 29 – 31
急劇惡化
ICH → ICU → 開刀 → 癲癇
02 / 13
DNR
家屬決定走安寧 · 同意書拒洗腎
病人過往曾「時常向醫護人員表達透析生活的痛苦」——這個口頭意思表示，是否能成為決策依據？
Reflection · B反思點 ｜ DNR 能否停止洗腎
Reflection · Case B
家屬簽署 DNR，
我們就能停止洗腎嗎？
依據是什麼？
回到安寧緩和條例的兩個前提：
① 末期病人 ② 維生醫療
當兩個前提都僅是「或許」——是否有更穩固的法源可以採用？
Definition · 03名詞解釋 ｜ 維持生命治療
Definition · Life-Sustaining Treatment (PRA)
維持生命治療
《病人自主權利法》
指心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、
為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等，
任何有可能延長病人生命之必要醫療措施。
適用範圍
範圍較《安寧緩和醫療條例》之「維生醫療」更為廣泛。
洗腎的歸屬
透析屬於「為特定疾病而設之專門治療」，明確涵蓋於本法定義之中。
無人決策
55 歲男性，街友，路倒入院。
沒有家屬、沒有意思表達——倫委會、團隊分歧、戲劇反轉。
22 / 31
Case C · Background個案 C ｜ 病人背景
Case C · Patient
55 歲男性街友，
起初身分不明。
Demographics
Gender
Male
Age
55 y
Social
街友 · 起初身分不明
PMH
— 無已知病史
Advance
— 無預立醫療意願
到院情境
2018 / 05 / 06 上午 10:00
由路人發現路倒送至急診。
入院診斷
ETT-MV · EV bleeding + Shock · s/p SB tube · AKI on CVVH
Case C · Course個案 C ｜ 治療過程
Case C · Hospital Course
家屬聯絡不上 →
倫委會介入末期判定。
2018 / 05 / 06
ICU
ETT-MV · EVB + Shock · SB tube · AKI on CVVH
2018 / 05 / 07
—
確認身分，社工：聯絡不上家屬
2018 / 05 / 07 – 10
—
CVVH + pRBC 4 – 12 U / day
2018 / 05 / 09
—
倫委會：已有兩位相關專科醫師判定為末期
原因：生命徵象不穩定（Levophed 40 ｜ Pitressin 6）
2018 / 05 / 11 – 19
—
聯絡上家屬，社會局介入仍拒絕出面，表示「病人任由醫師處理」
Reflection · C-1反思點 ｜ 團隊意見分歧
Reflection · Case C
倫委會已通過撤除維生醫療，
但團隊內有人不認為是末期。
ICU 主治醫師
建議 withdrawal of life-sustaining treatment（無效醫療）
合法、合乎程序。
vs
ICU R2：病人無病史、年紀不大、無預立意願表達——
不符合末期病人，
無論如何應全力搶救。
若你是 ICU 主治醫師，請問你會怎麼做？
提醒： 美國曾發生護理人員不贊同醫師撤除維生醫療，向法院控告醫師謀殺的判例。決策過程應更為細膩。
Reflection · C-2反思點 ｜ 穩定但無法拔管
Reflection · Case C
病人最後生命徵象穩定、
脫離洗腎，但意識不清、
臨床評估無法拔管——
此時還可以撤除維生醫療嗎？
「末期」這個前提是否仍然成立？
Case C · Outcome個案 C ｜ 後續安置
Case C · Outcome
戲劇性反轉——
輸血、脫離洗腎、轉至愛心床位。
05 / 11 – 19
輸血
pRBC 4 – 12 U/day · 尿量回復 · hold RRT
05 / 20
穩定
生命徵象穩定 · 眼睛可動 · 意識不清 · 無法拔管
06 / 01
轉床
RCW · 江媽愛心床位 · 每月 3,000 元（朋友代出）
Statute · Compare法規對照
Legal Framework · Comparison
兩部法律的核心定義對照。
| 對照項 | 《安寧緩和醫療條例》 | 《病人自主權利法》 |
|---|
| 關鍵術語 |
維生醫療 |
維持生命治療 |
| 前提 |
必須為「末期病人」
不可治癒、近期死亡無可避免 |
五類臨床條件之一
末期、不可逆昏迷、植物人、極重度失智、中央主管機關公告之疾病等 |
| 範圍 |
延長瀕死過程之醫療措施 |
CPR、機械式維生、血品、特定疾病專門治療、抗生素等 |
| 洗腎是否涵蓋 |
視個案情境（或許是） |
明確包含於「特定疾病專門治療」 |
| 決定主體 |
本人意願書 ｜ 家屬同意書 |
本人預立醫療決定（AD） |
AMA · Disputes四大爭議情境
American Medical Association · 4 Scenarios
這四種情境，
建議交付倫委會或法院裁決。
- 沒有家屬願意做代理決定人No surrogate
- 家屬意見分歧，且病人未事先指定代理人Conflict
- 團隊認為，病人若具有決定能力絕不會贊同家屬決定Substituted Judgment
- 團隊認為，該決定不符合病人最大利益Best Interest
資料來源：蔡甫昌（2006）重症加護病患照護之倫理議題。困難個案不要一個人扛——應主動申請倫理委員會、必要時尋求法院裁決。
Conclusion結論
Conclusion
情、理、法——
三者必須兼顧。
情
充分溝通與理解
對於病人、家屬、甚至是醫療團隊內部，反覆且耐心的溝通。Biopsychosocial 視角理解家屬決策的真實動機。
理
多方會診與外援
臨床判斷上多位專科醫師、跨團隊討論；必要時申請倫理委員會、社工、社會局介入，乃至法院。
法
熟悉法律核心名詞
《安寧緩和醫療條例》× 《病人自主權利法》。末期病人 ｜ 維生醫療 ｜ 維持生命治療 ｜ 緩和醫療。
對於倫理、生死、困難醫療決策——應抱持懷疑、可討論且應討論的態度面對。沒有絕對的對錯，也不因病人的身分與處境而有差別。
Q & A致謝
Q & A · 歡迎分享您臨床上的經驗
2025 / 05 / 25